结节病sarcoidosis

系病理改变类似结核结节的一种全身性疾病。病变可发生在肺、皮肤、淋巴结、肝、脾、眼等处。病程多变，可逐渐消散，亦可缓慢进展。临床表现多不明显，且易与其他疾病相混淆。其发病可在免疫功能异常情况下又受物理、化学、感染等因素刺激而发病。治疗：可用肾上腺皮质激素或免疫增强剂，但忌用维生素D。

结节病sarcoidosis

亦称肉样瘤病或冻疮样狼疮。是一种慢性原因不明的系统性肉芽肿性疾病。多见于中年女性。临床表现形式多种多样，有皮肤及内脏损害。皮损初为丘疹或结节，浸润明显，呈红色、紫红或褐红色，大小不等，可融合成斑块或肿瘤状，边缘高起，形成环状。愈后有萎缩性色素斑瘢痕。目前尚无特殊疗法，可用抗疟药、皮质类固醇激素，试用维生素D₂、左旋米唑、反应停、同位素等。

结节病

结节病为一种累及多器官、多系统的肉芽肿疾患，病因不明。发病情况因地区、种族不同而异，多见于青年人。欧洲及北美洲发病率较高，美洲黑人发病率较白人高，以10万人口计，瑞典为64，美国为34。近年来，中国陆续有病例报道。
病理特征为非干酪性肉芽肿，中心有巨噬细胞、上皮样细胞与巨细胞浸润。巨细胞胞浆内可见三种包涵体，即Schaumann小体、双折射结晶包涵体与星形体。周围则为淋巴细胞和少数浆细胞浸润。进一步发展可在周边部出现纤维组织增生，其间有嗜银纤维。病变转为慢性时，结节间胶原纤维可出现玻璃样变。近来的研究发现，肺泡炎可在形成肉芽肿之前出现，主要为淋巴细胞和巨噬细胞浸润。巨噬细胞可释放白细胞介素—1 (interleukin-1)活化T细胞，使之产生白细胞介素—2和单核细胞因子，使局部T细胞增生，将血液中单核细胞吸引到肺部，有助于肉芽肿形成。肉芽肿多半可消散，仅少部分形成进行性纤维化。
疾病最早可出现细胞介导免疫的异常，表现为结核菌素皮肤反应低下或阴性，其程度与疾病严重度相关。对其他抗原，如白色念珠菌、毛癣菌、腮腺炎病毒和链球菌激酶-链球菌脱氧核糖核酸酶以及植物血凝素等反应减低或阴性，E玫瑰花结形成能力也受到抑制。活动期时患者周围血淋巴细胞总数减少，体外对致裂原的增生反应降低。由于T细胞总数下降，B细胞相对增高。T细胞亚群分布也发生改变：Ts细胞增加、TH细胞减少。单核细胞增加，细胞膜上IgG与C_3b受体活性增强，提示单核细胞处于激活状态。支气管肺泡灌洗液中淋巴细胞数量增多，主要为T细胞，TH细胞明显增高，特别是活动期，说明肺局部细胞介导免疫反应与周身细胞介导免疫反应并不一致。早期血中IgM显著增加，出现肺病变时，则IgG、IgA增高，转为慢性或治愈时，免疫球蛋白可逐渐恢复正常。有时可检出低滴度的类风湿因子(10～17%)、抗核抗体，以及免疫复合物(23～70%)，后者与病变活动度相关。免疫复合物的形成可消耗体内大量补体，但急性期血清总补体量仍然很高，说明患者产生的补体量远超过补体消耗的量。
结节病最常侵犯的器官为胸腔内淋巴结，其他为皮肤、眼、表浅淋巴结、肝、脾、心肌、肌肉、骨关节及神经系统。临床症状依次为疲乏、咳嗽、低热、气促、食欲不振、关节痛、结节性红斑或皮肤病损及眼部病变。胸内结节病按胸片可分三期： Ⅰ期仅示双侧肺门及纵隔淋巴结肿大而肺野无异常所见；Ⅱ期除出现Ⅰ期表现外，肺野可见颗粒状、结节状或棉团状阴影；Ⅲ期肺部呈现纤维化改变。
血常规多无异常，部分患者白细胞、淋巴细胞减少，嗜酸粒细胞偶可增加。约半数患者血沉增快。血清血管紧张素转换酶增高，病情不稳定者明显高于病情稳定者；未治疗患者明显高于已治疗者。少数患者出现尿钙症和高血钙。播散性结节病及结节病关节炎患者血尿酸可增高。
主要依据临床症状，X线所见，结核菌素试验，活检结果以及Kveim试验确诊，其他实验室检查可作辅助诊断。Kveim试验是以患者淋巴结或脾制成可通过细菌滤器的盐水悬液，作为抗原行皮内注射，于注射局部出现丘疹者为阳性，并于注射4～6周出现与结节病相似的组织学改变。患者阳性率可达80%。胸内淋巴结肿大时需与中心型肺癌，胸内淋巴结转移癌，胸内淋巴结结核以及淋巴瘤等鉴别。肺部结节病则须与胸片上表现为多发阴影的疾病鉴别，主要包括肺结核、肺转移瘤、尘肺、纤维性肺泡炎、过敏性肺泡炎与肺嗜酸粒细胞浸润症等。鉴别要点为患者具有结节病的其它表现。
患者多可自愈。有的患者可较长期处于不活动状态，因此并非每一病例均需特殊治疗。目前肾上腺皮质激素仍为治疗结节病的首选药物。适应证为： 进行性肺病变或呼吸系统症状、肺病变经观察6个月无好转、眼病变、心电图检查表现为传导阻滞、神经系统病变、持续性高血钙或高尿钙、涎腺或泪腺功能障碍以及明显影响外貌的皮损。强的松开始治疗剂量为20mg/d，维持6～8周，逐减至维持量，疗程视病情而定，至少需要3～6个月。禁用肾上腺皮质激素的患者，可选用氢化保泰松、氯喹或硫唑嘌呤等。
多数患者病程自限性，故预后较好。肺部进行性病变也常可得到有效控制，一旦发展为肺纤维化则预后不佳。

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结节病

结节病是一种原因未明，可累及全身多种脏器的非干酪性上皮样慢性肉芽肿。很少见于10岁以下的儿童。
病理改变甚似结核性肉芽肿，但无干酪样坏死，不能找到结核菌。结核菌素反应阴性。若发病前结核菌素已呈阳性反应，发病后亦转成阴性，痊愈后结核菌素试验又呈阳性，提示细胞免疫低下。但体液免疫增强，IgM、IgA及IgG均增高。
临床症状轻重悬殊，症状与体征取决于受累脏器。起病缓慢者常缺乏全身症状。多因发现淋巴结肿大、腮腺肿大、皮肤结节红斑或斑丘疹、皮下小结、关节痛或眼虹膜炎、葡萄膜炎而就诊。肺为最易侵犯的脏器，X线多见肺实质浸润，粟粒样结节，肺门及气管周围淋巴结肿大。肝脏轻度肿大和肝功能受损。有的手足部骨胳X线片呈囊状改变。一岁以下婴儿极少发病，但其典型症状为关节炎、皮疹和眼部症状，须与类风湿关节炎鉴别。部分患者血钙增高，血沉增快。
诊断靠结节病皮肤试验和组织活检 (简称Kveim试验)。从确诊患者取脾或淋巴结组织制成1:10生理盐水混悬液，在受试者前臂内侧注射0.1～0.2ml，注射后一周即可出现反应，4～6周达高峰，局部呈红色丘疹，可渐增大到3～8mm，此时作局部皮肤活检，可见结节。患者阳性率可高达62～92%，非结节病可有1～6%假阳性。
目前尚无特效治疗，强的松可控制眼部症状和降低血钙。有些患者病程迁延数月或数年后可自然痊愈，亦有遗留慢性肺部纤维化或视力障碍以至失明。

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结节病

结节病是一种非干酪性肉芽肿疾患，可侵犯人体多数脏器，如肺、淋巴结、肝、脾、皮肤、骨胳等。它可发生于任何年龄，但以20～40岁者多见。本病在胸部的X线表现，可分以下几种：
胸内淋巴结肿大：75～85%结节病患者有胸部淋巴结肿大，半数为唯一的异常表现。其中90%为双侧肺门淋巴结肿大，可伴有右侧或双侧纵隔淋巴结肿大，很少只有后者而无前者。肿大的淋巴结为中等大小，也可显著肿大，并可表现为境界清楚的分叶状。此种肿大的淋巴结一般在6～12月期间恢复正常，或在出现肺内病变后，它们变小或不再继续增大。肺门和纵隔淋巴结肿大是结节病最主要X线表现(X片-36)。
肺部病变： 胸内结节病患者60%以上出现肺内异常，多在淋巴结肿大之后。肺部病变表现为两肺广泛弥漫性斑点结节阴影，伴有肺纹理增强。结节约1～3mm大小，轮廓模糊不清。有的肺部病灶表现为腺泡结节状； 或较大的团块状阴影，类似转移性肿瘤；极少数出现空洞，类似多发囊性病变。这些肺部病灶可以大部或全部吸收消散，尤其在激素治疗后，提示为肺实质性病变。肺部结节性病变存在两年以上者，大多数不易吸收消散，而发展成肺间质纤维变。出现此种情况者约占20%，常伴有肺气肿，肺大泡、支气管扩张，严重者发展成为肺动脉高压和肺源性心脏病。
其它表现：
❶较少见者可伴有心脏增大，它除由于肺源性心脏病外，还可为心脏的结节病引起；
❷胸膜可发生渗液及自发性气胸；
❸支气管内结节病可引起支气管狭窄及阻塞，出现肺不张；
❹骨胳结节病多发生于手、足短骨，表现为囊性骨质缺损。
有相当数量的结节病患者的X线表现仅为淋巴结肿大而无肺内病变；约有25%的病例仅有肺内弥漫性病变而无淋巴结肿大； 淋巴结肿大与肺内病变同时出现的病例较少见，多数病例先出现淋巴结肿大，后发生肺内病变。结节病的诊断应除外以下疾患：结核病、淋巴瘤、转移癌、肺原发癌、霉菌感染等。为了确诊，可取病理标本或作皮内Kveim试验。

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结节病

结节病又称“Besnier-Boeck-Schaumann综合征”，是一种病因未明，可侵犯多器官的不干酪样变肉芽肿病。常侵犯纵隔和浅表淋巴结、肺、肝、脾、皮肤、眼、指骨、关节和腮腺等器官。可发生于任何年龄，多见于20～40岁，老年及儿童少见，女性稍多于男性。本病分布在欧洲、美国、加拿大、南美、澳大利亚、非州。亚州近年来也渐增加，我国已屡有发现。
病因未明。可能由某些分支杆菌或结核菌的原质体引起，但迄未证实。结节病肉芽肿的病理形态无特征性，为无或很少干酪样坏死的肉芽肿，与结核、麻风、梅毒、真菌、铍肺、淋巴瘤、外源性变应性肺泡炎等的肉芽肿相似。近年倾向于认为本病是机体免疫功能异常所致，出现T淋巴细胞功能的障碍，导致迟发型过敏反应的抑制，对一系列抗原包括结核菌素、白念珠菌素、毛癣菌素、流行性腮腺炎病毒等抗原的皮肤试验阴性或反应很弱。但淋巴细胞增生活跃，体液免疫未受影响，免疫球蛋白(IgM,IgA,IgG等)有所增加。淋巴细胞增生和T细胞的抑制，可能导致各器官肉芽肿的形成。
结节病肉芽肿是由抗原和巨噬细胞、T细胞、抗体间的反应所形成，病灶见有上皮样细胞、淋巴细胞和巨噬细胞聚集。有时在巨细胞胞浆内有各种包涵小体 ，如Schau-mann小体、残存小体、星状小体。肺部的肉芽肿大部分可完全消散，不留痕迹，但亦可形成广泛的肺纤维化。
早期症状较轻或无任何症状，仅于胸部X线检查偶然发现肺门淋巴结肿大。急性期常有发热、体重减轻、乏力、不适、关节痛、咳嗽等。纵隔及浅表淋巴结肿大。皮肤结节性红斑常见于面部、颈部、肩部和四肢。轻型病人可在数周或数月内自然消退，或遗留肺部纤维性病变，预后较好。另有一部分病人病情倾向于慢性发展，侵犯身体多个器官及组织，发生广泛性肺纤维化、肺气肿等，预后不良。病情可分为急性和慢性型，其临床特点见表。

结节病的类型和临床特征

结节病约有90%侵犯胸内脏器。肺门和纵隔淋巴结肿大常为双侧对称性，单侧较少。肺门淋巴结肿大多在1～2年内自行消退。约1/10病例呈慢性发展，可出现肺部的浸润，咳嗽加重、痰少、偶带血丝。病变广泛时可出现呼吸困难。可因并发感染、肺气肿、支气管扩张、肺心病等而加重病情。少数出现胸腔积液，一般在4～8周消失，可引起胸膜增厚。
肺部X线表现，按病变发展不同阶段，可分为三型：Ⅰ型，两侧肺门和气管旁淋巴结对称性肿大，约占胸部结节病例的63%。Ⅱ型胸部淋巴结肿大伴有肺部广泛浸润病变。Ⅲ型肺部纤维性病变，约有2%的病者于肺门或纵隔淋巴结肿大消退后遗留纤维性病变，或结节性肺部病灶长期不吸收而发展为广泛性间质性纤维病变。病变并不循上述类型阶段发展。
肺外病变，约有50～75%的病人可见肝或脾肿大。血胆红素轻度增加，黄疸不常见。血清碱性磷酸酶升高或肝功能损害。病变发展严重时可出现门静脉高压，脾功能亢进。约有30～40%病人出现多种形式的皮损，如结节性红斑、多形性红斑、冻疮样狼疮、丘疹或斑疹。15%的病例有早期眼部病变，常见者有葡萄膜炎、虹膜睫状体炎、角膜结膜炎、继发性青光眼等。心肌结节病占5～13%。10～15%结节病患者在X线上可见指、趾、膝、跟骨等短骨多发性小囊性骨质缺损。结节病患者血清中可出现类风湿因子。肌肉芽肿可引起局部胀痛，少数可引起乏力和肌肉萎缩。神经系统病变约7%，有面神经麻痹、末梢神经炎、肉芽肿性基底脑膜炎和脑皮质和脑神经症状。肾脏肉芽肿可无明显症状，但可有肾钙盐沉积和肾结石。其他如腮腺、扁桃腺、喉、甲状腺、胰、胃、精囊，附睾、生殖系统等受侵犯时，可引起相应的症状和体征。结节病发展时可见白细胞总数减少、贫血、红细胞沉降率增速、血清球蛋白增加、白蛋白减少、白蛋白/球蛋白比例倒置。结节病干扰钙代谢，导致高血钙、高尿钙症。血清尿酸增加，血碱性磷酸酶增高。血清血管紧张素转化酶增高对结节病的诊断有帮助。结节病抗原(Kveim)试验，以活动性病变淋巴结或脾组织制成1:10生理盐水混悬液作为抗原，取混悬液0.15ml，皮内注射于前臂屈侧，10天后注射处出现紫红色丘疹，4～6周后局部皮肤作组织学检查，有典型的不干酪样变的肉芽肿，伴双折光结晶包涵体者肯定诊断。阳性率可达75～85%。但有2～5%假阳性，见于其他原因引起的肉芽肿、淋巴结肿大或结缔组织病。
呼吸功能检查有限制性通气障碍，肺活量及肺总量下降；广泛性纤维化、肺毛细血管膜受损时可合并阻塞性通气障碍，并出现弥散障碍，通气/血流比例失调，肺泡气-动脉血氧分压差(A-aDO₂)增大，导致严重的低氧血症和PaCO₂潴留，甚至引起呼吸衰竭。
诊断有赖于临床特征、X线表现、血管紧张素转化酶测定、结素试验、结节病抗原试验和活组织检查。结节病在肺病方面须与结核病、何杰金病、肿瘤肺门淋巴结转移、外原性变应性肺泡炎、铍肺、其他原因引起的肉芽肿、特发性肺纤维化等鉴别。
多数病人病情可自行缓解，无需治疗。病变进展，侵犯主要器官，出现明显症状或功能失常者，应给予肾上腺皮质激素治疗，强的松每日30～40mg，二周后逐渐减量，维持3～6月。慢性病例可能需要长期治疗。皮质激素无效或有禁忌时，可用保泰松、对氨基苯甲酸钾、硫唑嘌呤、氯化喹啉等治疗或与皮质激素交替使用。
预后多为良性及自限性。死亡主要由于累及重要器官，如心肌，晚期重症病例的继发性感染，心肺功能衰竭等。

结节病sarcoidosis

是一种病因未明的多器官肉芽肿性疾病，最常累及的器官是肺，临床上90%以上的病例有肺脏的改变，其次是皮肤和眼的病变，肝、脾、肾等全身每个脏器均可受累。结节病病因迄今未明，可能的病因包括感染、化学因子、药物、变态反应、自身免疫和遗传等。结节病肉芽肿表现为上皮样细胞的聚集，其中有多核巨噬细胞，周围有淋巴细胞，而无干酪样改变。本病应注意与三期梅毒、淋巴瘤和外源性变应性肺泡炎等鉴别。