结肠与直肠癌

本病是常见的恶性肿瘤，其发病率在国内列在最常见的十种恶性肿瘤内，1976年列为上海市第八位常见的癌肿。根据近年来国内各省市的统计，本病的死亡率在恶性肿瘤中占3～6位，个别地区如浙江嘉善县占首位。在消化道癌瘤中其发病率仅次于胃和食管，而居第三位。目前本病早期诊断仍有一定困难，手术后五年存活率较低。病因 结肠、直肠癌的病因尚未清楚，但已知某些因素与本病的发生有密切关系。
(1) 饮食因素： 根据世界肿瘤流行病学调查，结肠、直肠癌在北美、西欧、北欧、澳大利亚等地的发病率最高；在亚洲、非洲和中、南美洲则较低。但有的流行病学资料说明日本人或非洲人移居美国后，其本人或后代的本病发病率也随之相应升高。可见环境因素对本病的发生起着一定的作用。目前一般认为饮食因素，特别是高脂肪精细少渣饮食和结肠、直肠癌的发病有关；可能是高脂肪饮食刺激胆汁分泌，使进入肠内的胆汁酸增加，经肠道细菌特别是厌氧菌的作用，产生某些化学性致癌物质；同时饮食中纤维素含量较少，致使肠运动减慢，胆汁酸在细菌长时间作用下，转变为致癌物质的量相应增加，致癌物质与肠粘膜接触的时间也相对延长，也可能是引起结肠、直肠癌的另一因素。食物和胃肠道中存在的亚硝胺类致癌化学物质也可能与结肠、直肠癌的发生有关。
(2) 结肠、直肠息肉： 流行病学和临床病理资料证明结肠、直肠癌高发地区的结肠、直肠息肉发生率亦高；结肠、直肠息肉常与癌并存，两者好发部位一致，且在手术切除的标本中，发现癌旁组织有残留的息肉，并可见到由息肉过渡到癌的证据；因此一般认为结肠、直肠息肉是一种癌前期病变。乳头状腺瘤的癌变率约为30～50%；腺瘤性息肉越大，癌变率越高。家族性结肠多发性息肉的癌变率更高，一般认为如不及时治疗，则40岁后不可避免地将出现癌变。但单发的炎症性息肉则很少发生癌变。
(3)慢性结肠炎： 炎症性结肠病如慢性非特异溃疡性结肠炎、Crohn病等均可发生癌变，前者发生癌变多见于病变累及全结肠，幼年起病和病史超过10年的病例。国内有人认为血吸虫病与结肠、直肠癌的发生有关，但仍未肯定。
病理 本病约50%发生于直肠，约25%见于乙状结肠；其余依次好发于盲肠、升结肠、降结肠、结肠肝曲及结肠脾曲、横结肠。结肠、直肠癌多为单个，少数为多发性。形态和大小可不相同。根据肉眼所见，临床上一般可分为三种类型。
❶息肉型结肠、直肠癌： 呈菜花样肿块突入肠腔，癌体较大，表面常有溃烂、坏死、出血及继发感染，恶性程度较低，好发于右侧结肠；
❷溃疡型结肠、直肠癌： 初为平坦肿块，以后表面凹陷形成火山口状溃疡，边缘坚硬而隆起，底部呈结节状，可穿透肠壁侵入邻近组织和器官，分化程度较息肉型低，淋巴转移较早，此型多见，约占结肠癌的50%以上，好发于直肠；
❸狭窄型结肠、直肠癌： 癌瘤环绕肠壁生长蔓延，由于癌的间质纤维组织甚多，易造成环形狭窄而导致肠梗阻，细胞分化程度低，较早经血行与淋巴转移，好发于乙状结肠及直肠。组织学所见结肠、直肠癌绝大多数是腺癌；也有部分是粘液腺癌（胶样癌），是指在癌瘤内含有大量分泌粘液细胞和粘液，粘液可在癌细胞内或癌细胞外，细胞内的粘液可将细胞核挤压至一侧呈戒指样，称为印戒细胞，其分化较差。未分化癌（单纯癌）较少见，分化极低。尚有少数为鳞状细胞癌，好发于肛管。
结肠、直肠癌的转移途径：
❶直接蔓延： 系癌瘤沿粘膜层和粘膜下层向深层浸润，并可沿肠管的纵轴上下及沿肠壁环状蔓延，扩散的范围大小与癌的恶性程度有关。癌瘤向深层发展时可穿透肠壁侵犯邻近组织和器官，如胰、胆、脾、胃、膀胱、输尿管、阴道、子宫等；晚期可形成内瘘，如直肠膀胱瘘、直肠阴道瘘。脱落的癌细胞可种植于腹腔内器官（如卵巢等），或播散子腹膜表面。也有手术时种植于吻合口及腹壁切口者；
❷淋巴转移： 首先转移至病变肠袢的结肠上淋巴结，然后依次转移至结肠旁淋巴结、中间淋巴结、肠系膜根部淋巴结，晚期可远距离转移至锁骨上淋巴结。应予指出淋巴结转移不一定为连续性，可呈跳跃式转移。因此高位结扎肠系膜动脉，清扫相应部位的淋巴结，可减少术后复发；
❸血行转移： 多发生于较晚期。癌瘤侵犯肠壁愈深，血行转移机会愈多。一般经门静脉转移至肝脏，或经下腔静脉入体循环转移至肺、骨、肾上腺等脏器。
临床表现 本病男性较女性多见，以40～60岁发病最多。国内发病年龄较国外早，30岁以下患者并不少见，一般占10%以上。
早期结肠、直肠癌多无症状，可有排便习惯改变、粘液血便、腹部不适；继之体重减轻、乏力、贫血、食欲减退；晚期常有肠梗阻、恶病质、腹部肿块以及转移至其他器官引起的表现(如黄疸、肝肿大)等。癌瘤部位不同，产生的临床表现也各异。右侧结肠癌起病隐匿，由于右侧结肠管径较大、粪质稀薄、癌瘤多在一侧生长，故不易发生梗阻；癌瘤常有溃烂、出血和继发感染，因此全身症状如贫血、消瘦、虚弱、低热等较为突出； 有时贫血为唯一表现而易于误诊。多数患者有右下腹痛或不适，可放射至右上腹或上腹部，甚至因胃结肠反射加强而有餐后腹痛，可误诊为阑尾炎、胆囊炎或消化性溃疡。由于影响近端结肠的吸收功能而产生腹泻，有时便秘与腹泻交替出现。可伴有黑粪，少有肉眼血便，粪便隐血常为阳性。半数以上患者可触及腹块，盲肠、升结肠或结肠肝曲癌瘤肿块分别位于右下、右中或右上腹，横结肠癌则在脐周附近。肿块大小不等，质硬呈结节状，一般较固定，无压痛；晚期可有肠穿孔和局限性脓肿等并发症。左侧结肠癌由于肠管管径较小、粪便成形，多为狭窄型癌，故左侧结肠癌以慢性肠梗阻为主要表现，有腹胀、腹部不适及便秘等；严重者有腹部绞痛，可见明显肠型，肠鸣音亢进。部分患者可排便次数增加，是由于梗阻近端肠管炎症所致；部分患者便秘与腹泻交替出现。晚期由于癌瘤溃破，多数患者粪便带血（鲜红或暗红色）和粘液，甚至排出脓液。梗阻近端肠管可长期膨胀、缺血而形成溃疡，甚至因慢性穿孔引起粘连和形成腹腔脓肿。左侧结肠癌可触及腹块者一般不超过10%。直肠癌以便血为多见，约占80～90%，约1/3患者以便血为首发症状，色紫红或鲜红，带少量粘液。半数患者有排便习惯改变，排便次数增加，伴里急后重或排便不尽，晚期因肠管狭窄而粪便变细。当癌瘤侵犯骶丛神经时可有骶部剧痛；若累及前列腺或膀胱时，可引起尿频、尿急、尿痛、尿闭或血尿等。偶见直肠-膀胱瘘或直肠-阴道瘘。肛管癌主要表现为肛门区疼痛，伴有鲜红色便血。累及肛门括约肌时，可出现排便失禁。
诊断与鉴别诊断 凡有上述症状，特别中年以上有排便习惯改变、便次增加、便血、原因不明的缺铁性贫血，应警惕本病的可能。需详细询问病史、认真体格检查；肛门指检极为重要，国内低位直肠癌较多见，约80%患者可由指检触及肿块。约50～75%的结肠、直肠癌病例可经乙状结肠镜检查发现病变。有选择地进行定期直肠、乙状结肠镜普查，可望发现早期病例。纤维结肠镜可观察到全结肠的病变，从而提高其确诊率。内镜检查应注意病变的部位及范围，并作活组织检查和刷取细胞的病理检查。乙状结肠中段以上癌瘤，钡剂灌肠检查有助诊断，可显示粘膜破坏、肠壁僵硬、充盈缺损及肠腔狭窄等改变。采用钡气双重造影可提高确诊率。用结肠灌洗液作脱落细胞检查，多因混有粪便等杂质而影响其阳性率。血清癌胚抗原检测法的假阳性及假阴性率均高，一般不作为诊断依据；因在癌瘤切除后其浓度下降，复发时再度上升，故可用于术后随访。结肠、直肠癌患者有50～80%粪便隐血试验阳性，虽无诊断特异性，但简便易行，目前是本病早期诊断的初筛方法。
右侧结肠癌应与肠结核、肠阿米巴病、血吸虫病、阑尾脓肿、Crohn病、胆囊炎等鉴别，左侧结肠癌应与痔、直肠性便秘、慢性细菌性痢疾、肠阿米巴病、血吸虫病、结肠惹激综合征、慢性非特异溃疡性结肠炎、结肠息肉、结肠憩室等鉴别。特别对有便血和腹泻者，不要轻率地诊断为痔、痢疾或肠炎而延误本病的诊断。
治疗 包括以下几方面：
(1) 手术： 根治手术是目前治疗结肠、直肠癌最可靠的方法，手术愈早愈好。手术的方式主要取决于癌瘤的部位、恶性程度和病变的范围，如盲肠、升结肠及结肠肝曲癌可作右半结肠切除术；横结肠癌作横结肠切除术；结肠脾曲及降结肠癌作左半结肠切除术； 直肠癌根据具体情况作直肠前切除术或作经腹会阴直肠癌根治术。晚期患者病灶浸润固定或已有广泛转移，可行结肠造瘘、局部肠袢切除或捷径等姑息手术。
(2) 化疗： 由于结肠、直肠癌对化疗不敏感，因此仅用作手术的辅助治疗或不能手术的晚期病例治疗。常用的是5-氟脲嘧啶。本药对骨髓有抑制作用，并可引起胃肠道反应，用药期间要定期复查血象。近年来采用联合化疗，可加用亚硝脲类、自力霉素或长春新碱等。
(3) 放疗： 有人主张术前放疗，可使瘤体缩小、提高手术切除率、减少转移及局部复发，从而提高术后五年存活率。单纯的放疗仅用于晚期病例，有时可使患者疼痛缓解或症状减轻。
(4) 其他： 包括卡介苗辅助免疫治疗，电凝治疗，支持和对症治疗等。
早期手术根治者预后较好；有淋巴或血行转移者、细胞分化程度低、癌瘤浸润超过粘膜下层或肠周径受累范围较大、有静脉浸润或神经周围浸润、或伴发肠梗阻及年轻患者，预后差。此外，机体免疫状态对预后亦有一定影响。
积极防治癌前期病变； 开展普查工作； 避免高脂肪饮食；多进含纤维素的食物和保持排便通畅，对本病的预防有帮助。