纵隔化脓性感染

纵隔是指胸腔内两胸膜囊间的间隙，其上界为胸腔上口，下至横膈，左右为两侧的肺，前侧为胸骨，后侧为脊柱。纵隔内有心脏和心包、大血管、气管、食管及脂肪、神经、淋巴和结缔组织等。发生于此间隙范围的急性化脓感染称为纵隔化脓感染。
纵隔化脓感染多为继发性的，有以下几种来源：
❶食管损伤、破裂穿孔引起的化脓感染，如食管异物穿破管壁；晚期食管癌溃破外穿，食管自发性破裂，胸部穿通伤或锐器刺伤均可损伤食管，食管手术行食管胃或结肠吻合术，术后发生吻合口瘘亦引起急性纵隔炎； 食管镜检查及摘除异物时，尤其是使用金属硬管食管镜及病人不合作或麻醉不满意时，在检查过程中均可引起食管穿孔。
❷气管、支气管外伤性断裂时可以引起纵隔感染，但由于气管支气管内容物感染性较食管为轻，形成化脓感染的机会较少。
❸口腔、咽、扁桃体化脓性感染，均能向下沿椎前筋膜延及纵隔。
❹肺和胸膜的感染可以直接蔓延到纵隔。
纵隔内除心脏及大血管、心包、食管、气管外主要是疏松的结缔组织，一旦发生感染不易局限，迅即发生急性蜂窝组织炎。如感染来源于食管，多系混合性细菌、大肠杆菌等感染，毒性大，致病力强。食管、气管穿孔时同时有气体进入纵隔，故常伴有纵隔气肿；感染如向胸膜腔扩散可以形成脓气胸； 向颈部蔓延可在颈根部发现急性感染征象和皮下气肿； 向后腹膜蔓延引起膈下和腹腔感染并可延及肝脏。
急性化脓性纵隔炎发病突然，有高热寒战，头痛不适，心悸气短，刺激性咳嗽，胸闷胸痛等。如食管气管破裂口位于近颈部处可有颈部红肿、皮下气肿及压痛；如破裂口位于食管下段近横膈处，可有上腹痛、腹壁肌紧张、心律不齐等症状：如纵隔脓肿破溃进入一侧胸膜腔，则形成脓胸或脓气胸，病人有呼吸困难、紫绀、休克等症状。
体格检查可见病人有严重中毒症状表现，如高热、脉快、呼吸急促、紫绀等。重者可有早期呼吸衰竭表现，颈部红肿、压痛、皮下气肿，伴有气胸者可有气管移位。纵隔受压或张力气胸时可有颈静脉怒张及呼吸循环衰竭表现。
纵隔化脓感染的诊断根据病史过程和临床检查均不难，X线检查则可给予证实。后前位半坐位胸相及侧位胸相很有帮助，X线所见主要有纵隔增宽、下颈部及纵隔含气影以及胸膜腔及纵隔内气液面影。如怀疑食管吻合口瘘，最好用40%无菌碘油造影证实。钡剂长期存留具刺激性，要避免使用钡餐检查。
在疑有食管瘘的病例，口服3ml美蓝液后进行胸腔穿刺，如胸液有蓝色，即可确诊食管瘘和脓胸以及纵隔感染。对无脓气胸的纵隔脓肿进行穿刺则需X线检查定位方易成功。
治疗方针主要是针对发生原因来处理。如因误吞异物引起的食管破裂，需清除异物，引流脓腔；晚期食管癌所致穿孔仅能对症处理；早期食管、支气管外伤性或自发性破裂根据伤情可以早期缝合修补，但已有明显感染时则缝合难于成功。大量抗生素控制感染，输血输液以纠正休克，支持营养疗法，氧气吸入，物理或药物降低体温以减少病人消耗为重要治疗措施。如感染来源于食管穿孔，禁食是伤口愈合的必要条件。为了维持营养需通过经口以外的途径来输入，如胃或空肠造瘘术，锁骨下静脉穿刺进行经静脉营养。总之控制感染和维持营养是两个主要治疗环节。