糖尿病性肾病diabetic nephropathy

系糖尿病的严重并发症之一。主要临床表现为尿中出现蛋白。发生机理是肾小球滤过屏障的滤孔增大及固有阴电荷丧失而致血浆白蛋白被滤过。此类病人几乎全部伴有视网膜病变。临床上经严格控制血、尿糖，可使尿中白蛋白减少，但病情严重阶段尿蛋白难以阴转。

糖尿病性肾病

糖尿病所引起的肾脏病变有肾小球及肾小球动脉病变及由感染所引起的病变。糖尿病性肾病主要由于糖蛋白增多，而使肾小球毛细血管基底膜增厚引起的。
糖尿病人的高血糖及生长激素分泌增多，使基底膜糖蛋白生成增多、增快。高血糖又可使基底膜中蛋白质发生糖基化。由于基底膜结构改变及电荷消失，且于早期肾小球滤过率增加，滤过压增高，肾小球毛细血管通透性增加，引起蛋白尿，而且有血浆蛋白在血管壁沉着。大分子血浆蛋白如IgG等不容易通过基底膜，被推到系膜区。系膜区细胞没有吞噬能力，大分子血浆蛋白顺着系膜区细胞间小通道被转送到肾小球门，通过致密斑进入附近肾近曲小管。糖尿病人由于肾小管内有糖原沉积，致密斑部位功能有障碍，大分子血浆蛋白运转失畅，在系膜区沉积。在基底膜内沉积的血浆蛋白刺激基底膜的生物合成，同时漏出的α₁抗胰蛋白酶及α₂巨球蛋白均能抑制基底膜分解，基底膜的降解产物也要经系膜区运转，在系膜区沉积，使之增厚，进而阻塞通道。肾小球毛细血管基底膜增厚及系膜区IgG和蛋白分解产物沉积引起肾小球硬化。在病理改变上有：
❶弥漫性病变；
❷结节性病变，肾小球毛细血管基底膜增厚及系膜区蛋白质及其分解产物沉积，使邻近细胞受压消失，形成致密结节；
❸渗出性病变，包括纤维素帽及包氏囊滴状物。弥漫性病变比结节性病变多见，可单独或与结节同时存在。弥漫性及渗出性肾脏病变均不是特异性的，但若伴有肾小球出球动脉硬化则可认为是糖尿病性肾病所特有。
临床表现 早期常无症状，仅于运动后出现蛋白尿，继之呈间歇性蛋白尿，后期才有持续性蛋白尿等症状。典型病例主要的临床表现有蛋白尿、浮肿、肾功能衰竭、贫血、高血压及肾盂肾炎。所有这些表现都不是糖尿病所特有。
(1)蛋白尿： 糖尿病人不可逆肾脏病变的最早期表现是持续性蛋白尿。多见于已有糖尿病10年以上者。分析尿蛋白时应除外酮症、脓尿及心衰所引起的蛋白尿。高血压也可以使尿蛋白增多，但尿蛋白逐渐增多伴有糖尿病视网膜病变者应考虑糖尿病性肾病。24小时尿蛋白超过3g者，预后差。
(2) 浮肿：多数病人的蛋白尿较轻，但有少数病人，由于大量蛋白尿，且肝脏未能生成足量的清蛋白以补充尿中的丢失，发生了肾病综合征，有低清蛋白血症，高胆固醇血症，高甘油三酯血症及浮肿。
(3)肾功能：Watkin等观察9例胰岛素依赖型糖尿病人有蛋白尿者，发现出现蛋白尿后，肾功能可以维持正常多年；一旦血非蛋白氮（以后血清肌酐）开始增高，病情进展较快。从糖尿病确诊到早期肾衰为12～32年(平均21年)。当血肌酐达2.3mg/dl而无可去除的诱因时，常表示肾功能将迅速地进一步减退，到末期或死亡约为4月到4年。当血肌酐达5.6mg/dl时常出现肾功能衰竭的临床表现，如高血压、浮肿、贫血、酸中毒及呼吸困难等。隐性肾盂肾炎，伴肾小管功能障碍及尿排H+困难等都使酸中毒加重。当血肌酐达8～9mg/dl时，常需透析或肾移植。有明显蛋白尿者几乎均有糖尿病视网膜病变，半数以上为增殖性的。病人多死于心肌梗塞、充血性心力衰竭、尿毒症或感染。当有糖尿病性肾病时，由于肾脏对胰岛素的分解代谢受阻，胰岛素从肾排出减慢，肾脏的糖异生功能减弱，氮质血症使肌肉对胰岛素摄取减少以及肾小球功能减弱比肾小管为重，使滤过葡萄糖回吸收较少等，病人的胰岛素需用量显著减少。有严重肾功能减退者，血糖水平波动很大，一方面表现为胰岛素抵抗，另一方面又容易出现低血糖。糖尿病性肾病患者由于肾脏病变及神经性膀胱易有泌尿道感染及肾乳头坏死。
防治 以预防为主，长期有效控制糖尿病有一定预防作用。有大量蛋白尿及浮肿而肾功能尚好者应摄取高蛋白饮食(每日80～100g)，且多用含必需氨基酸的动物蛋白，每日可多吃一、二个鸡蛋或鸭蛋蛋白，如多吃动物蛋白会增加钠入量。适当限钠也很重要。若血尿素氮(BUN)低于70mg/dl伴严重水肿者，应积极利尿。对氮质血症前或氮质血症早期，噻嗪利尿剂可能有效，但在肾病进一步加重时，需用襻利尿剂治疗。顽固浮肿者常须用速尿(从每日40～80mg开始)，有时在严格监视下可用到每日500mg。若BUN超过70mg/dl，应逐渐且持续地限制蛋白入量，这样可以减少利尿药物的用量。近年来透析疗法及肾移植均得到较好的疗效，如要移植最好用亲属肾脏。有些病人因低肾素活性及低醛固酮血症有引起致命性高血钾的倾向。在此情况下高血糖会合并严重高血钾，在糖尿病获得控制时，血钾恢复正常或接近正常。当有显著高血钾时可用9氟氢化可的松治疗。

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糖尿病性肾病

糖尿病人常见的肾脏损害包括糖尿病性肾小球硬化症、小动脉性肾硬化及肾盂肾炎和肾乳头坏死。本条只论述与糖代谢异常有关的糖尿病性肾小球硬化症。其临床表现为蛋白尿、水肿、高血压和氮质血症。据报道(Joslin临床医院统计)20岁以下的糖尿病人的死因，尿毒症约占一半。
本病的病理改变为肾小球毛细血管基膜增厚和系膜区内基膜物质沉积。按其病理损害特征可分为结节型和弥漫型，这两型往往同时并存。
❶结节型糖尿病性肾小球硬化 (Kimmelstiel-Wilson病) 约见于半数糖尿病性肾病病人，是糖尿病性肾病的特征性病变。典型所见为在肾小球毛细血管襻外周的系膜区内有糖元(PAS)染色阳性的玻璃样物质沉积，呈椭圆形或圆形，染色比正常基膜浅。电镜下此玻璃样物质的结构和基膜物质相似，故又称基膜样物质，它先出现在系膜，以后逐渐增大融合形成结节，同时伴随有基膜增厚。
❷弥漫型糖尿病性肾小球硬化见于大多数糖尿病性肾小球硬化病人，其病理改变为在肾小球基膜和系膜内有PAS染色阳性物质呈线状沉积，电镜下肾小球基膜比正常厚5～10倍。随着损害的扩展。压缩毛细血管腔使其狭窄和闭塞，先累及部分肾小球，最终累及全部肾小球。因此，弥漫型损害的严重程度直接关系到糖尿病患者的肾功能和预后，但这种病理改变并非糖尿病所特有。此外，在这两型损害的晚期可有非特异性渗出性肾脏损害，在肾小球血管襻的周边出现新月形嗜酸性染色的纤维素冠。
糖尿病性肾小球硬化是糖尿病全身性微血管病变的一部分，其发病机理主要有遗传学说和代谢异常学说。过去曾一度认为基膜增厚和糖尿病病程长短及糖代谢异常无关，全身血管病变和糖尿病均是某种遗传缺陷的结果。但近年来则认为糖尿病性肾小球损害还是代谢异常所致，正常肾小球基膜为糖蛋白成分，糖尿病人由于胰岛素缺乏，血糖增高，特别是青年糖尿病人血浆生长激素水平高，刺激蛋白质合成增加，在高血糖的条件下，受肾脏葡萄糖基转移酶的作用，致糖蛋白合成增加和沉积，乃引起基膜增厚和系膜内基膜样物质增加。
临床上糖尿病性肾病多见于病程10年以上的糖尿病人，蛋白尿是糖尿病性肾病最早的表现。开始为间断性，以后转为持续性。据Knowles对一组幼年型糖尿病人的观察，从诊断糖尿病到最早出现蛋白尿的病程为9年。但电镜检查发现糖尿病人于诊断2年后已开始出现基膜增厚，5年后明显增厚，因此，出现蛋白尿说明肾病变已相当广泛和严重。据临床观察，一般从出现蛋白尿到死于尿毒症的时间为4～12年，但也有少数轻度蛋白尿的病人持续多年而无肾功能损害。典型的临床经过是随蛋白尿的增加而逐渐出现水肿和高血压，少数病人表现为肾病综合征。高血压能加速肾功能恶化。在糖尿病早期肾功能没有明显改变，但大多数病人在出现蛋白尿后肾功能进行性下降，最后导致尿毒症。
此外，绝大部分病人同时有糖尿病性眼底微血管病变，可作为一个诊断指标，其它临床表现均无特征性。因此糖尿病人出现持续性蛋白尿是临床诊断的主要线索，但必须排除其它原因引起的蛋白尿，准确的诊断有赖于肾组织活检。
基本治疗在于积极控制糖尿病，控制高血压对延缓肾脏损害的发生和恶化有益。已出现蛋白尿、水肿和肾功能改变时，需对症治疗。对原注射胰岛素者在出现肾功能不全后，由于肾脏对胰岛素的降解减慢和病人进食减少而减少了对胰岛素的需要，故要经常检查血糖以调整胰岛素用量，防止低血糖。出现尿毒症时应早期进行透析治疗和（或）肾移植，但效果比非糖尿病者差。有报告移植后存活者74%能保持生活能力，部分病人还恢复了工作。因此肾移植仍不失为糖尿病肾病晚期尿毒症的治疗手段之一。