糖尿病与外科疾病

由于糖尿病人常有严重代谢紊乱，全身及组织的抵抗力薄弱，易患皮肤等感染，各种外科疾病，甚至引起急性酮症酸中毒等，后果严重。故在本条中讨论各种常见外科情况如下：
糖尿病与外科感染
❶痈： 痈是多个相邻的毛囊及皮脂腺的急性化脓性感染，或系多个疖肿融合而成的皮肤、皮下蜂窝组织样的化脓性感染。在糖尿病未控制者尤为多见。病情发展迅速而较常人者为重。病原菌主要是金黄色葡萄球菌，其次是大肠杆菌和绿脓杆菌感染。好发部位以颈后部为最多见，其次为背部。局部表现为急性炎症浸润，中心区为组织坏死，并形成多个脓栓，有白色点状坏死组织及脓血样分泌物溢出，状如蜂窝。深达深筋膜层，局部淋巴结肿大。全身症状有寒战高烧等毒血症症状及血白细胞增多等。防治以预防为主，应注意皮肤清洁，及早妥善处理皮肤轻伤。一旦患痈病，首先要严格控制糖尿病，痈症重者，必须用胰岛素治疗。早期局部可用超短波、紫外线照射等物理疗法，也可用50%的硫酸镁湿敷。由于主要致病菌是金黄色葡萄球菌，对青霉素多抗药性应根据脓液培养所得细菌作药物敏感试验结果选择抗菌素。一般可用红霉素、庆大霉素、卡那霉素、邻氨苯唑青霉素、新青Ⅰ号或先锋霉素等治疗。绿脓杆菌感染可用庆大霉素、多粘菌素、羧苄青霉素、磺苄青霉素、呋苄青霉素等。若局部化脓，则需外科切开引流。坏死组织逐渐脱落，肉芽组织生长，分泌物减少，此时全身症状也随之好转。创面小的可自行生长愈合，创面大的则需行邮票式薄层游离植皮术以缩短创口愈合的时间。
❷暴发性败血症：较罕见，但预后恶劣。病人多已有各种严重的血管并发症，在病情控制不好时，易受毒性很强的细菌感染而发病。感染多自缺血的下肢开始，随后，迅速扩展产生败血症，但局部可无红、肿、热、痛，而表现为迅速扩展的渗出、出血及坏死，且易并发中毒性休克。治疗包括紧急扩创或截肢、全身支持治疗，抗感染、控制糖尿病、纠正休克及酸中毒等综合措施。
下肢血管病 下肢动脉粥样硬化是糖尿病大血管并发症的一种。因缺血程度不同，可发生间歇性跛行、休息痛及坏疽等。
❶间歇性跛行：下肢缺血早期，肌肉缺血引起行走一段距离后下肢乏力、劳累、小腿疼痛，出现跛行症状；停止行走休息片刻后，可使症状缓解。如果病人有跛行，站立休息后不能缓解症状，而必须取坐位、卧位休息后才能缓解，则必须考虑有无神经、肌肉或骨胳病变。由于动脉闭塞部位不同，跛行时疼痛的部位也不同。例如髂动脉闭塞时，症状先在髂、股、臀等部位出现。如系股动脉闭塞，腓肠肌受影响，则首先在小腿部位产生症状。
❷休息痛：下肢缺血进一步发展，则引起休息痛。一般疼痛从臀部向足部放射。由于睡眠时心输出量最少，下肢灌注血量也最少，故疼痛常于夜间加重，故称为休息痛。当下肢下垂时，疼痛可减轻。遇热、抬高肢体或运动时疼痛加重。这种病人经常被迫通宵坐着睡。
❸坏疽： 下肢动脉堵塞，缺血严重则引起坏疽。此时疼痛呈持续性，且甚剧烈。但不少病人因同时有糖尿病神经病变，因而疼痛不明显。足部坏疽除缺血因素外，神经病变、创伤及感染等也甚为重要，下肢供血不足的体征包括： 供血不足较明显者，于抬高下肢时，足部苍白，此时如立即站立，使足下垂，则转为紫红色。此外，还可见缺血引起的营养障碍，如皮肤干燥，薄而光滑，毳毛脱落、趾甲变厚或脆薄、变形，还可有肌肉萎缩。患肢发凉、不出汗，腘、足背、胫后动脉搏动减弱或消失。正常人于卧床抬高下肢使静脉排空然后立即站立或坐起使足下垂，计算静脉充盈时间多少于15秒，下肢缺血时，静脉充盈时间可超过1分钟。诊断除详细询问病史和全面检查外，可应用动脉示波计、血流图、动脉造影、超声波及血压指数计算等辅助检查来进行早期诊断。血压指数=踝部血压/上臂血压，正常人为1～1.3，间歇性跛行患者的平均值为0.7，休息痛患者一般在0.3以下，坏疽者为0。北京首都医院1958～1977年住院确诊为糖尿痛者共1000例，其中发生下肢坏疽者仅17例，占1.7%，在日本，这类并发症比较少。保守疗法包括交感神经节封闭 （对合并神经病变者此疗法作用很小甚至无效），药物治疗以改善血循环以及Buerger运动疗法。外科手术包括腰交感神经节切除，血管搭桥术及截肢术。肢体坏疽经保守治疗无效且坏疽界限已清楚者应行截肢术。
糖尿病手术前后处理
❶术前准备：患者应于术前3～5天入院以进行必要的检查和治疗，需测定血糖、尿糖、尿酮体、血钾、血钠、血氯化物、血尿素氮及二氧化碳结合力。中老年患者还应描记心电图。如手术不是很急需，则应对糖尿病进行积极治疗，使空腹血糖降至160mg/dl以下，24小时尿糖低于10克而且无酮症时，再进行手术。原来口服长效降糖药者，应于术前停服，而改用胰岛素治疗，原使用长效胰岛素者应于术前一天改用普通胰岛素，以便调节剂量。
❷手术当日的处理： 手术日晨及术毕回病房后能进食者，不需输液。中型、大型手术及术后不能进食者，应于术前开始输葡萄糖，糖入量为每日150～250g。液体量为每日2000～3000ml，如有必要，可根据患者年龄、心血管情况及病情酌情增减。平时只须单纯饮食控制或口服降糖药者，进行小手术时可维持原治疗不变，而不需特殊处理，但如施行大手术或有感染等明显应激情况时，其自身有限的胰岛素储备能力不能适应，需于术中、术后短期注射胰岛素。平时需胰岛素治疗者，尤其是每日用量超过40单位者，术中、术后仍必须应用胰岛素，可将普通胰岛素加入葡萄糖液瓶内同时静脉点滴，葡萄糖与胰岛素之比例按2.5～6g:1u)酌情给予。手术日点滴16小时左右，希望尿糖维持于+或±较为理想。可根据血、尿糖变化而随时调整葡萄糖与胰岛素比例。术毕回病房时参照尿糖情况调整胰岛素用量。 如尿糖达⫵或卌，还可皮下补充注射少量胰岛素(约4～8u)以保持尿糖+～++，及血糖100～250mg/dl。但若患者肾糖阈增高，或有神经性膀胱有残留尿者或快速滴注葡萄糖液时，不能根据尿糖来调节胰岛素用量，而应以血糖为标准。发生低血糖者，因常有心率快、出汗等症状，易与内出血相混淆，此时应立即测血糖然后静脉注射葡萄糖10～30g以鉴别之。术后应尽可能鼓励患者自己进食，但胃肠手术不能进食者应持续静滴葡萄糖，每日的糖摄入量应在200～250g。禁食48小时以上者要注射钾、钠、维生素等。能进食后改用胰岛素皮下注射治疗，有的可逐渐改用口服降血糖药物治疗。
当病人有外科急症，如不手术则有生命危险，此时应大胆手术，同时积极治疗糖尿病。如可推迟手术，则最好在纠正酸中毒后再行手术，如推迟手术可危及生命则可在手术过程中处理酮症酸中毒。
糖尿病足 糖尿病人足部因下肢多有神经及血管病变，容易受损而感染。
❶神经病变：肢体血管的植物神经病变使血管运动减弱，局部组织抵抗力降低，微小创伤即可引起感染。又因感觉消失，不能及时治疗微小的病变，致使伤口迅速扩展。同时还由于肢体温觉障碍，易致烫伤。神经病变可引起足部小肌肉萎缩，由于长肌无对抗性牵拉，形成爪状足趾(特别是第三、四及五趾)。这种畸形使跖骨头成为足底负重

爪状足趾

的支撑点（图），由于摩擦，有胼胝形成，极易发生感染及穿透性溃疡，重者扩散至附近的骨胳，引起骨炎。有时并发夏科关节。由于深感觉消失和关节运动反射障碍，使病人在不自觉的情况下，有些关节负荷过度，失去了对多次重复创伤的保护性作用，使关节及关节面变得很不规则，骨质碎裂和骨折，关节脱位和半脱位，特别是跖趾关节。
❷缺血： 糖尿病人的下肢发生动脉硬化后引起足部缺血，特别是足趾，加以小血管及微血管病变，使足趾血压下降到全身血压的一半或更低。患者常于夜间熟睡时因足趾疼痛而起床，且须行走几步才能活血缓解。在某些需要迅速增加血循环的情况下 (如外伤、感染、过冷及过热等)血流不能相应增加，可引起坏疽，尤以足趾为甚。
❸感染：神经病变及缺血容易引起局部创伤，继发严重感染。轻微的创伤如足底的压疮，趾甲修剪得过短，足癣治疗不当均可引起继发感染。在足底压力负荷部位皮肤及皮下纤维脂肪组织均见增厚，一旦足跟部有了感染，易迅速向四周扩散，韧带创伤可使感染扩散，引起跖骨骨炎。糖尿病人足坏疽的发生率比非糖尿病人多85～100倍，且几乎全是湿性的。足背动脉可扪及而有足坏疽者缺血部位主要是在足趾。足背动脉未能扪及时，指示下肢大血管已有病变。
糖尿病足的治疗： 以预防为主。要注意足部卫生和避免足部外伤。足部卫生：
❶每晚用温水及软皂洗脚，并用柔软而吸水性强的毛巾轻柔地擦干，特别要注意足趾缝间。不要摩擦太重以防任何微小的创伤；
❷擦干脚后，用植物油涂抹并轻而充分地摩擦皮肤，以保护皮肤柔软性，清除鳞屑防止干燥；
❸若足部皮肤太软且有压痛，则可每周用75%酒精摩擦一次；
❹摩擦时始终应顺趾尖开始向上可有利于血循环流动。若有静脉曲张，则只须轻轻按摩足部而不要按摩腿部；
❺若趾甲干脆，则应每晚用每升含一汤匙硼砂的微温水将足浸泡半小时，以软化趾甲，然后用植物油摩擦趾甲周围，并保持趾甲周围的清洁。修剪趾甲时不要将趾甲两角剪去，以防创伤；
❻不要穿高跟鞋，而应穿柔软舒适的鞋。鞋尖宜宽大，以防足趾受压。穿新鞋时，第一天不要超过半小时，以后每天可增加1小时。所穿的袜子应选择较厚的保暖性好而又松软的。足部外伤的避免：
❶要妥善治疗胼胝，鸡眼；
❷预防并治疗局部霉菌感染如足癣。已发生糖尿病足者的治疗：
❶控制糖尿病；
❷在发病开始时即应积极控制感染，限制足部的负重量以避免再受压，设法改善肢体血循环。对坏疽者，先予外科清洗等治疗，在必要时进行部分肢体截除术。