类风湿关节炎

一种慢性多发性关节炎。年龄多为20～50岁，女性多于男性，男女之比为1∶(2～3)。关节肿先从一二个小关节开始，发展为对称性多关节肿。10%～30%患者在关节处出现皮下结节，3～4 cm以下，80%患者血清类风湿因子检查阳性。药物治疗首选阿司匹林口服每次0.6 g，每日4次。或吲哚美辛（消炎痛）每次25～50 mg，每日3次。

类风湿关节炎

类风湿关节炎是以慢性、对称性、多关节炎为主要临床表现的周身性免疫性疾病。病因不明，但一般认为是某种感染后引起的自身免疫反应，招致以滑膜炎为基础的关节病变，常见症状是关节肿痛，晚期可引起关节强直、畸形和功能严重受损。
类风湿关节炎发生于世界各地。世界不同环境地区，热带 温带、寒带皆有发病。患者女性多见，至少数倍于男性. 各年龄组皆可发病，最多见于30～50岁女性。西方国家患病率随地区民族而异，约在1%～2%间，日本为0.3%，我国情况正在调查中，似与日本相似。
病因 类风湿关节炎的病因，迄今不明，无论自患者血或滑膜液中，皆未发现肯定的细菌、支原体、病毒或其他微生物。近年研究发现类风湿关节炎与EB病毒关系较多，但皆尚不能肯定EB病毒即是类风湿关节炎的病因。
发病机理 无论引起类风湿关节炎的病因是什么，类风湿关节炎最初和最基本的病变是滑膜炎，是机体对某微生物或其抗原到达关节后免疫反应的结果，其中既包括体液免疫，也包括细胞免疫反应。
本病最早期的改变是滑膜下组织的水肿、微血管的损伤及滑膜表层细胞增生。早期浆细胞少见，多形核白细胞也只在滑膜表层出现。滑液中细胞与后期不同，为单核细胞而非多形核白细胞。电镜下血管内皮细胞损伤，内皮细胞间出现空隙，滑膜细胞及大单核细胞吞噬活跃。这些现象提示是致病的微生物或其抗原，经循环到达滑膜后引起的最初反应。
未知的微生物或其抗原不断到达滑膜，或在局部持续产生，或反复引起自身变性抗原如变性IgG的产生，滑膜细胞将其吞噬，进一步引起滑膜炎。正常滑膜只1～3层细胞，此时可达6～10层。滑膜细胞水肿，滑膜内小血管增生，动脉壁中性粒细胞浸润，并常可见栓塞形成及血管周围出血。正常滑膜下基质中很少细胞，而类风湿关节炎患者，充满单核细胞，包括浆细胞、淋巴细胞、巨噬细胞及肥大细胞等。有的地方单核细胞聚集，甚至形成有似淋巴结中的生发中心。生发中心以淋巴细胞为主，外周为一层浆细胞，二者间为一过渡区，由淋巴细胞、巨噬细胞及浆细胞组成。以淋巴细胞为主或以浆细胞为主的区域，母细胞一般不超过5%，但中间过渡区母细胞则占70%以上。似说明该区域正是抗体以及活化淋巴细胞和巨噬细胞产生的场所。
(1) 体液免疫：滑膜组织以免疫荧光法或组织培养法，皆可证实能大量产生免疫球蛋白，其中包括IgM、IgG，甚或IgA类风湿因子。滑膜下的浆细胞30～60%细胞浆中，含与自身聚合的IgG相结合的IgG类风湿因子，10～30%含IgM类风湿因子、类风湿关节炎滑膜B细胞系体外培养，可测出其免疫球蛋白产量远高于正常人，显示其内在的已被激活的高度免疫活性。此激活或由于外来刺激，如EB病毒即可能刺激多克隆抗体产生；也或由于机体的免疫调节紊乱，例如在滑膜下的某些区域，OKT+4辅助T细胞与带有大量DR抗原的分枝细胞紧密相连。此情况亟有利于产生支持制造免疫球蛋白的因子。OKT+8抑制T细胞或由于绝对数量减少，或由于被间隔开远离T辅助细胞，亦有利于该区域内抗体的过度产生。滑液中最早期为单核细胞，但以后主要为中性粒细胞，占75～85%，且细胞中有含免疫球蛋白及补体的包涵体，称为类风湿细胞。此现象结合滑液中补体减低，且减低程度与滑液中可测得之免疫复合物量成正比，皆提示类风湿关节炎是一免疫复合物病，滑液中存在含IgM及IgG类风湿因子的免疫复合物，后者在引起炎症中占有更重要地位。IgM类风湿因子与IgG结合形成大的免疫复合物，可能被单核巨噬细胞系统所清除。滑液中的IgG类风湿因子可自身聚合形成中等大小的免疫复合物，因之有更重要的致病意义。滑液中除补体成分外还可查得补体激活后产生的生物活性物质，如过敏毒素、趋化因子等，其量尤其与含IgG类风湿因子的免疫复合物量相平行。类风湿关节炎患者滑膜局部产生抗体，尤其是IgG类风湿因子，局部产生免疫复合物，可能是本病炎症反复不止呈慢性病程的重要原因。患者血用不同方法测定也可有免疫复合物增高，但血中补体成分一般不减低。有较重血管炎及其他关节外表现者，由于血中免疫复合物水平高，血补体成分多减低。类风湿关节炎可出现其他抗体，如抗核抗体、抗C₃抗体、抗Fab₂抗体、抗纤维蛋白原抗体、抗胶原抗体等，这些可能是炎症后继发产生的。
(2) 细胞免疫： 先天性无丙种球蛋白血症患者也可患类风湿性关节炎，说明细胞免疫在类风湿关节炎发病机理中，也占重要地位。患者滑膜中大量淋巴细胞聚集，经分离检查大部分为T细胞，占70～95%。患者滑液中以及滑膜体外培养的上清液中，均可查见淋巴因子或单核因子，如移动抑制因子、白介素-2、B细胞生长因子等。动物实验中将这些淋巴因子注入关节腔中，可引起似类风湿关节炎的滑膜增生。单核因子中近年查到滑液中有白介素-1，可刺激滑膜细胞合成胶原酶及前列腺素E2，以巨噬细胞移动抑制试验、淋巴细胞转化试验及皮内试验，70%类风湿关节炎患者有对Ⅱ型胶原（软骨） 和Ⅲ型胶原（滑膜）的细胞免疫反应，究系原发或继发反应，尚不明确。近年对一些久治无效的病例，行胸导管引流治疗以去除淋巴中主要的T淋巴细胞，病情好转；但将引流出之活淋巴细胞输回血或关节中，病情又复加重。这间接地说明胸导管内的淋巴细胞，与类风湿关节炎的持续炎症也有关联。
上述体液免疫和细胞免疫发病机理，在绝大多数病人可能同时存在，二者是相互影响而不是相互排斥的。类风湿关节炎中的炎症是上述免疫反应发生后，产生一系列介质作用的结果。这些介质包括免疫复合物激活补体后的产物，如C3a、C5a可增加血管通透性及渗出，此外还有花生四烯酸代谢物、激肽等；滑液中的中性粒细胞吞噬免疫复合物后释放的溶酶体蛋白酶可消化胶原、软骨基质及弹性组织； 以及由淋巴因子及单核因子诱发产生的胶原酶、弹性硬蛋白酶、水解酶、前列腺素、破骨细胞活化因子等。这些介质引起关节的炎症，并渗透到软骨及骨产生脱钙、侵蚀和破坏，最终导致关节的纤维化和强直。
病理 类风湿关节炎的基本病理改变是滑膜炎。在疾病由急性转为慢性的全过程中，大致可分为炎症(浸润、渗出)、增生、肉芽组织形成诸阶段。早期滑膜的免疫病理改变已如上述。以后滑膜继续增生、肉芽组织形成，其中除增生的纤维母细胞和毛细血管使滑膜绒毛变得粗大外，并有淋巴滤泡形成及不同程度的血管炎。这些血管肉芽组织的继续发展形成肉芽血管翳。
肉芽血管翳也如急性滑膜炎一样，在增殖的滑膜细胞或淋巴细胞、浆细胞中，可检出类风湿因子、免疫球蛋白或免疫复合物。肉芽血管翳向关节腔内的软骨面扩展，发生粘连，且因包围软骨使之不与滑液相接触，影响软骨的正常营养和代谢。此外，血管翳释放某些水解酶，对关节软骨、骨、韧带和肌腱的胶原基质发生侵蚀作用，最终使关节腔遭到破坏，骨相对面融合，发生纤维性强直、脱位，甚或骨化。
类风湿关节炎关节外表现，多数为局灶性血管炎或血管周围炎的结果。血管炎的免疫病理基础是免疫复合物在血管壁的沉积。类风湿结节多见于受压力或摩擦部位的皮下或骨膜上。其中心是一团坏死组织，含有免疫复合物和纤维素沉积，边缘为栅状排列的组织细胞，外层为有单核细胞浸润的肉芽组织。同样的肉芽肿性结节也可见于内脏器官。类风湿血管炎为全层动脉炎，单核细胞浸润，内膜增生可引起栓塞。少数病例较大动脉受侵，与结节性多动脉炎难以区分。
临床表现 类风湿关节炎的临床表现与病程差异很大。有的一次发作恢复后不再复发，约占10%；有的患者病程急剧进展，全身症状重，几年内关节已严重受损，也约占10%。多数病例呈慢性、进行性反复发作，最终皆出现不同程度的关节损伤。关节侵犯程度与全身症状和关节外表现的轻重不全平行。重的关节损伤及关节外表现多见于血类风湿因子效价高的患者。
(1) 全身及关节症状：类风湿关节炎的发病多迟缓，关节症状出现前，可有乏力、低热、食欲减退、手足发冷等全身前驱症状。虽少数病人最初症状为单一的或少数或不对称的关节痛或关节炎，但多数患者表现为对称性的多关节炎。受累的关节以近端指间关节、掌指关节、腕、膝、足关节最为多见，其次为肘、踝、肩、髋关节等。关节肿胀伴有疼痛、压痛和僵硬。关节肿或由于滑膜积液，或由于不同程度的滑膜增生肥厚。关节僵硬以晨间起床后最为明显，活动后减轻，称为晨僵。晨僵时间的长短常提示滑膜炎的轻重。关节肿时温度增加，但表皮很少发红。近端指间关节肿使手指呈梭形。由于关节肿痛后相连肌肉废用，并由于疾病本身也可侵犯肌肉，关节周围肌肉尤其是手大小鱼际肌呈现萎缩，肌力减弱。后期关节软骨、骨遭到破坏，韧带、腱鞘和关节包膜也可受侵，肌力出现不平衡，加以患者关节活动用力的不同，最终发生关节畸形。最常见的是掌指关节的半脱位和手指的尺侧偏斜。近端指间关节过度伸展，可使手呈“天鹅颈” 畸形。重症患者关节最终出现纤维性或骨性强直。膝、肘、腕多固定于屈曲位，严重影响患者的正常活动，甚至生活不能自理。除四肢关节外，颞颌关节及颈椎也易受累。
(2) 类风湿结节：出现于20～25%的患者。结节多位于关节隆突部及受压处，如肘关节鹰嘴突。结节还可粘附于骨膜、肌腱或腱鞘上，或出现于内脏中。结节数量不多，或只一个，直径自数毫米至数厘米。结节出现后可存在很长时间，数月或数年，或自行消退。治疗后几天至几周也可消失。发生结节的患者类风湿因子多阳性且效价高。结节多反映病情有活动性，但与病期长短无平行关系。
(3) 类风湿血管炎：除可引起下肢慢性溃疡、甲床裂片样出血外，也可影响内脏、引起肠穿孔、心肌梗塞、脑血管意外等。血管炎可影响及毛细血管、小静脉，也可发生于小或中动脉。临床表现自毫无症状至病情重笃。血管炎多发生于关节炎表现明显，类风湿因子效价高的患者。
(4) 心：虽然类风湿关节炎引起临床心脏病并不多见，但尸检及超声波检查发现心脏异常者并不少见。尸检示约40%患者，超声检查示1/3患者有心包炎，但临床表现明显心包积液或发生缩窄性心包炎者并不多见。心包膜、心肌及心瓣膜可有似类风湿结节的肉芽组织，引起心肌炎或瓣膜闭锁不全。冠状动脉炎及栓塞可引起心肌梗塞。心包液化验检查的特点是葡萄糖含量减低，补体活性减低，乳酸脱氢酶及IgG含量增加。
(5)肺： 通常可表现为以下五种病变 （单独或合并存在）:胸膜炎并有或不并有积液，肺内类风湿结节，类风湿尘肺即Caplan综合征，弥漫性肺间质纤维化，肺动脉或肺小动脉炎招致肺动脉高压症。类风湿胸腔积液的特点是葡萄糖含量减低，一般低于1.39mmol/L (25mg/dl)；补体C₃、C₄减低，白细胞少于5×10⁹/L(5000/mm³)，为单核细胞或中性粒细胞，乳酸脱氢酶含量增高。胸水中也可查见类风湿细胞，亦即吞噬类风湿因子免疫复合物的多形核白细胞或巨噬细胞。
肺内类风湿结节多发生于类风湿因子效价高，同时有皮下结节的患者。结节多位于肺的外周，故常无症状。结节大小不一，呈多发性，但也可为单一的。结节很大或形成空洞，或腐蚀至气管、胸腔时，可引起咳嗽、咯血或胸腔积液。
类风湿尘肺即Caplan综合征最初发现于患类风湿关节炎的煤矿工人中，但从事石棉、矽尘、陶瓷、电焊等业的工人中也可发生。肺中有多发性结节，大小不一，可融合形成空洞或钙化。80%患者有高效价类风湿因子。结节病理似类风湿肉芽肿。粉尘可能有佐剂作用，刺激类风湿因子产生，同时又可能造成局部的刺激与损伤，有利于类风湿肉芽肿的形成。
慢性纤维性肺泡炎可见于早期病例，但更多发生于晚期病例，预后不良。轻型病例症状及X线表现不明显，靠肺功能测定帮助诊断。晚期病例呈弥漫性肺间质纤维化，病理示肺泡壁变厚、淋巴组织细胞增生，肺间质慢性炎性细胞浸润及纤维组织增生。患者咳嗽、进行性呼吸困难，出现杵状指。肺功能检查示限制性通气障碍。
肺动脉或肺小动脉炎引起肺动脉高压症。严重者出现紫绀、右心肥大或心力衰竭。
(6) 眼： 类风湿关节炎可引起巩膜外层炎、巩膜炎或穿通性巩膜软化。
(7) 肾： 类风湿关节炎很少引起肾损伤，有严重血管炎者肾也可累及。由类风湿关节炎引起的淀粉样变也可引起肾损伤。
类风湿关节炎的其他临床类型：
(1) Felty综合征：患者除类风湿关节炎外，有脾肿大及中性粒细胞减少，有时还可出现贫血及血小板减少。关节外表现多见。多数病人可查见有IgG类风湿因子通过本身聚合形成的免疫复合物。
(2) 少年型类风湿关节炎：1/3少年及儿童的类风湿关节炎起病呈多关节炎，与成人相似，但半数发病时，只一个或少数几个关节受累，且多为大关节如膝、肘、腕。10～20%少年型患者，起病急骤，主要表现为弛张型高热，淋巴结、肝、脾肿大，皮疹及血白细胞增高，又称为Still病。关节炎可与周身表现同时出现，但也可在周身症状后数周、数月以至2～3年始出现。这种无关节症状的病人常长时间被诊为原因不明的发热。少年型患者类风湿因子阳性率很低，类风湿结节少见。
(3) 高粘症候群：血粘度增高可见于类风湿关节炎及其他一些结缔组织疾病中。患者除多关节炎外，多表现有粘膜出血、呼吸困难、肝脾肿大、淋巴结肿大、贫血等。几乎全部患者皆有高效价类风湿因子及高丙种球蛋白血症。血中可查见高浓度的IgG类风湿因子免疫复合物。此免疫复合物中等大小，或由于本身的聚合，或由于又与IgM类风湿因子相作用，增加了血的粘度。由于IgG类风湿因子免疫复合物一般不能有效地固定补体，低补体血症在高粘度症候群并不多见。
实验室检查 患者一般有轻、中度贫血。白细胞正常或增高，少数重症患者嗜酸粒细胞增高。活动期血沉增速，缓解期可降至正常。血浆蛋白电泳早期α2增加，随病情进展慢性化，γ球蛋白增高。
类风湿因子(IgM)在70～80%患者中阳性，但正常人亦有5%左右阳性，老年正常人阳性率更高于此。单纯类风湿因子阳性，不足以诊断类风湿关节炎，但与其他临床资料综合判断，仍有诊断意义。重症患者多有高效价类风湿因子，但单纯以效价高低尚不能完全据以判断病情轻重或活动性高低。常用测类风湿因子的乳胶凝集法，其阳性率及效价均较致敏羊血球凝集法为高，但特异性也略差。血补体一般多不减低，有类风湿结节或明显血管炎者，补体C3可减低。免疫复合物测定如冷球蛋白、C1q结合率在一些病情活动的患者增高，病情好转后下降，但在另一些患者与病情并不平行。
滑液草黄色，白细胞2～7.5×10⁹/L，半数以上为中性粒细胞，培养阴性，糖<1.39mmol/L(25mg/dl)，粘蛋白凝固试验凝块松散，补体水平降低，相差显微镜检查可见类风湿细胞。
X线检查早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质稀疏；稍后出现关节隙变窄，关节面不规则，关节边缘有骨质破坏或囊形透亮区，骨质疏松明显；晚期可有关节半脱位或骨性强直。
诊断和鉴别诊断 典型病例根据关节肿痛呈对称性，最常侵及多个四肢大小关节，特别是掌指及近端指间关节，感晨僵，有类风湿结节，血类风湿因子阳性，以及典型的X线表现，诊断并不困难。晚期患者除上述表现外，更有关节畸形，如掌指关节尺侧偏斜，更易确诊。滑液检查及结节活检有助诊断。早期或轻型或不典型病例，如少关节炎或单关节炎者，起病急并发高热者，则需排除其他疾病，并进行追踪观察。类风湿关节炎应与以下疾病相鉴别：
(1) 骨关节炎：本病是退化性的关节病。鉴别点为本病发病年龄多在45岁以上，愈年老者愈多见； 患者一般营养状况好、无全身症状；多为负重关节受累，如膝、髋、脊柱等；关节多无红肿，关节畸形和肌肉萎缩不多见； X线示关节边缘呈唇样增生或骨刺形成，关节周围骨质有钙质沉着；血沉正常，类风湿因子阴性。
(2) 强直性脊柱炎：本病主要侵犯脊柱，但周围关节也可被累及，因之与类风湿关节炎有相似处。过去认为本病是类风湿关节炎的一个临床型别，故称之为中心型类风湿关节炎，或类风湿脊柱炎，现认为是有别于类风湿关节炎的一种独立的疾病。强直性脊柱炎男性多于女性，青年多见，有明显家族史，多数为HLAB₂₇型(类风湿关节炎多为HLADW4或DRW4型)，类风湿因子阴性，多侵犯少数几个周围关节，分布不对称，侵犯下肢关节多于上肢关节、大关节多于小关节，骶髂关节几乎所有患者皆有改变，脊柱症状多自腰痛开始、以后呈上行性进展（类风湿关节炎多只侵犯颈椎）,X线改变除骶髂关节炎外，可见新骨形成，晚期脊柱呈竹节状，这些都与类风湿关节炎不同。
(3)风湿热（风湿性关节炎）:本病多发生于青少年，病前常有咽痛。多年来一直沿用修订的Jone风湿热诊断标准，但近年来风湿热临床表现较过去为轻，很多病例皆不足Jone诊断标准。风湿热的关节炎或关节痛多为游走性，多累及四肢大关节，关节亟少出现骨性破坏、骨性强直或畸形。可伴有心脏炎。血抗链球菌溶血素O效价增高，反映近期内曾有链球菌感染，但类风湿因子阴性。水杨酸制剂如阿司匹林疗效迅速而显著。
治疗 (1)一般治疗：有发热及关节明显肿痛时，应卧床休息。症状基本控制后，可适当活动。过度的休息和限制活动，反而导致关节废用、肌肉萎缩，影响关节功能。休息或减轻工作应与治疗性锻炼相结合。锻炼包括主动和被动关节活动，可结合理疗一起进行。饮食应包括足够量的蛋白质和维生素。
(2) 药物治疗：可分阶段使用。一般病例初次治疗，可先用阿司匹林或其他非甾类抗炎药。对这一类药个体差异性很大。同一药物对某些人有效，对另一些人无效。同一药物对有效的患者，所需剂量，有无不良反应，个体差异大，故使用时应根据患者情况掌握。阿司匹林开始0.6g，每日4次，无效时再加大量直至患者不发生胃部不适或耳鸣的最大耐受量，有时需每日4～6g方能奏效。饭后服用可减少不良反应，有溃疡病者慎用。肠溶片常吸收不规则。
其他非甾类抗炎药：常用者有消炎痛、布洛芬、萘普生、炎痛喜康等。消炎痛25～50mg，每日三次。不良反应有恶心、呕吐、腹泄等。口服不能耐受时可改用栓剂。布洛芬每日总量1200～1800mg，疗效与阿司匹林大致相等，但较少发生胃肠道不良反应，少数病例仍可出现胃痛、胃溃疡或胃出血。炎痛喜康半寿期长，每日口服20mg一次即可。萘普生0.25～0.375g，每日二次。阿司匹林及其他非甾类抗炎药可交换使用。一种用最大量三周后仍无效者，可改用另一种。如试用二、三种仍无效者，应即考虑给予二线药治疗。
二线药亦称诱发缓解药、或改变病情药或慢作用药，因这类药虽药理作用尚不完全了解或各不相同，但一般认为可影响类风湿关节炎的免疫机理，从而可影响病的活动性和进程。这类药需服较长时间，如至少1～3个月后始产生疗效，故称为慢作用药；也并非治疗类风湿关节炎的特效药，停药后经若干时间，病情仍可能复发，因此常需长期服药。本类药包括金制剂、青霉胺、雷公藤、氯喹、左旋咪唑等。
金制剂： 常用的金剂是硫代苹果酸金钠或硫代葡萄糖金。前者肌内注射，最初2～3次每次10～25mg，以后50mg每周注射一次，直至发生疗效后(一般总量达1.0g左右)，减少剂量或延长注射间隔时间。一般主张有效病例可较长时间应用维持量，如每月50mg肌内注射一次。注射总量达1.0g病情仍无进步者，可不必再继续使用。常见不良反应为皮疹、口炎、蛋白尿、血尿、白细胞及血小板减低。近年有Ridaura(又名Auranofin)为口服金，应用日广，剂量为每日总量6.0mg，疗效与注射金相似，但不良反应少。
青霉胺：最初剂量125mg，每日二次。服一月后按每月将日服总量递增125mg，直至日服总量达750mg。活动性患者多于服药3个月后，症状始明显改善，有时需服半年始生效。症状改善后可减量维持。不良反应与金剂相似，尤应警惕肾脏损害。
雷公藤：虽由于国内产地不同，制剂及剂量不一，效果也有差别，但总地看，对类风湿关节炎有肯定疗效。初步研究认为它兼有抗炎及免疫抑制作用。不良反应为白细胞、血小板减少，皮疹、腹泻、女性月经不调或停经，男性精子减少等。
氯喹：近年应用减少，常用者为羟基氯喹，200mg每日1～2次。氯喹剂量250mg，每日一次，服3～4月无效者可停用。长期服用者应定期查视力及眼底，以防严重视网膜炎，甚至引起失明。
左旋咪唑：由于其疗效差，不良反应多见，尤其是对血象的影响多见，已较少应用。
免疫抑制剂：可视为治疗类风湿关节炎的三线药，多用于前述治疗皆无效的病例。常用者为环磷酰胺、硫唑嘌呤、氨甲蝶呤。环磷酰胺可口服或肌内注射，100mg每日一次，或200mg隔日一次。总量达4～6g后改为维持量。硫唑嘌呤100mg每日一次。常见的不良反应有白细胞、血小板减低，脱发，口炎，膀胱炎等。国外应用氨甲蝶呤日益增多，因起效早，除上述不良反应外，尤需注意对肝的毒性作用。
糖皮质激素：一般说来，本药不是类风湿关节炎的常用药，更非首选药，只用于特殊情况下，或一、二、三线药皆疗效不满意的患者。糖皮质激素只抑制炎症，但无证据可改变疾病的进程。长期服用者剂量有需增加趋势。越长期服用，减量或停药愈益困难。长期服用后，由于发生多种不良反应，其危害如机遇性感染、无菌性骨坏死，甚至更重于类风湿关节炎本身造成的危害。糖皮质激素只用于病情急进重笃，如高热不退、严重血管炎影响及脑血管，或有严重关节外表现，如大量心包积液，严重眼疾防止失明的患者。即或使用疗程也不宜太长，或与其他药如二线药或三线药合用。初用剂量宜小，如每日10mg，晨间一次服用。已长期服用者，可与二线或三线药并用，以减少激素用量，并最终减量停用激素。醋酸强的松龙可用于关节内注射，但仅限于少数大关节受损时。注射每4～6周一次，次数不宜过多，以免损害软骨及加重骨脱钙。
(3)矫形外科治疗： 滑膜切除术切除滑膜及慢性血管翳，有一定疗效，但术后滑膜可再生，远期效果尚不肯定。后期病例可行关节成形术或人工关节置换，以减少关节痛，矫正畸形，改善关节功能。无菌性骨坏死(病本身引起或由于长期服糖皮质激素后，多发生于股骨颈)多长期难愈合，亦需行手术治疗。
预后 类风湿关节炎的临床表现，无论其病程、病情轻重以及后果，都可有很大差别。病初发时，很难预知其以后的发展。有的病例经治疗缓解后，可长期维持缓解。有的病例活动性持续，病情急剧进展，甚至数年内即出现关节畸形强直。多数病例病情反复发作缓解，病程渐进，最终也易出现程度不同的关节畸形和功能受损。国外报道追随10～15年后，能正常工作者约占15%，正常活动轻度受限者40%，正常活动严重受损者30%，残废生活难以自理者15%。典型病例有类风湿结节及高效价类风湿因子者，发病年龄在30岁以下，有关节外表现者，预后多不佳。自发缓解者病程多限于二年之内。二年后病情仍活动者多难自愈。少年型类风湿关节炎一般预后良好，治疗后70%以上患者可获完全缓解。类风湿关节炎晚期可并发淀粉样变，尤其累及重要器官，如肾、肺、心者，预后不良。

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类风湿关节炎

类风湿关节炎是以慢性对称性多关节炎为主要临床表现的一种周身性免疫性疾病。病因未明，但一般认为是某种感染后引起的自身免疫反应，招致以滑膜炎为基础的关节病变，常见的症状是关节肿痛，晚期可引起关节强直、畸形和功能严重受损。
类风湿关节炎发生于世界各地。祖国医学认为本病多发生于风寒、潮湿、气候变化之后。世界不同环境地区，热带、温带、寒带皆有发病。患者女性多见，至少数倍于男性。各年龄组皆可发病，以30～50岁间女性最多。
病因 猪感染某些微生物，如猪鼻支原体及隐袭丹毒丝菌(Erysipelothrix insidiosa)后，所患关节炎与人的类风湿关节炎相似，故曾怀疑感染为类风湿关节炎的病因，但迄今为止，无论自患者的血或关节液中，皆未发现肯定的病原体。近年研究类风湿关节炎与EB病毒关系日益增多，但也还不能肯定EB病毒即是类风湿关节炎的病因。
发病机理 类风湿关节炎最基本的病变是滑膜炎，其产生是机体对抗原刺激后免疫反应的结果，其中既包括体液免疫，也包括细胞免疫反应。最早期的改变是滑膜下组织水肿、微血管损伤及滑膜表层细胞增生。浆细胞罕见，多形核白细胞只在滑膜表层出现。电镜下血管内皮细胞损伤，内皮细胞间出现空隙。滑膜细胞以及大单核细胞吞噬活跃。滑液中细胞与后期不同，为单核细胞而非多形核白细胞。这些现象提示是引起发病的抗原，经循环到达滑膜后引起的最初反应。抗原局限于滑膜后，滑膜细胞将其吞噬。早期滑膜细胞水肿、增生。正常滑膜只1～3层细胞，此时可达6～10层。滑膜内小血管增生，动脉壁中性粒细胞浸润，可见栓塞形成及血管周围出血。正常滑膜下基质很少细胞，类风湿关节炎患者，充满单核细胞，包括淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞及肥大细胞等。有的单核细胞聚集，甚至形成有似淋巴结中的生发中心。生发中心以淋巴细胞为主，外周为一层浆细胞，二者间为一过渡区，由淋巴细胞、巨噬细胞及浆细胞组成。以淋巴细胞为主或以浆细胞为主的区域，母细胞一般不超过5%，但中间过渡区母细胞则占2/3，说明抗体及活化的淋巴细胞和巨噬细胞产物，皆产生于这些区域。
(1) 体液免疫： 细胞培养及免疫荧光法证实，滑膜组织能产生大量免疫球蛋白，其中包括IgG、IgM，甚或IgA类风湿因子。类风湿关节炎滑膜β细胞系体外培养，可测出其免疫球蛋白产量远高于正常人，显示其内在的、已被激活的高度免疫活性。一般临床测定的血中类风湿因子是IgM类风湿因子。滑膜液中主要含IgG类风湿因子。滑膜中60%浆细胞产生IgG类风湿因子。IgM类风湿因子与IgG结合，形成大的免疫复合物，可能被单核-巨噬细胞系统所清除。滑膜液中的IgG类风湿因子可自身结合形成中等大小的免疫复合物，具有更重要的致病意义。类风湿关节炎被认为是一免疫复合物病，因滑膜液中可测得免疫复合物。滑膜液中补体减低、且与免疫复合物量成正比；滑膜液中的渗出细胞，最早期为单核细胞，以后主要为中性粒细胞，且细胞中有含免疫球蛋白及补体的包涵体（称为类风湿细胞），可为佐证。类风湿关节炎患者血中可有免疫复合物增高，但补体一般不减低。有明显血管炎及其他关节外表现者，由于血中免疫复合物水平高，血补体多减低。
(2)细胞免疫：先天性无丙种球蛋白血症的患者，也可患类风湿关节炎，说明细胞免疫在类风湿关节炎发病机理中，也占重要地位。类风湿关节炎患者滑膜中有大量淋巴细胞聚集，经分离检查大都为T细胞。患者滑膜液中，以及滑膜体外培养的上清液中，均可查见淋巴因子。巨噬细胞移动抑制试验、淋巴细胞转化试验及皮内试验均证明，70%类风湿关节炎患者有对Ⅱ型胶原（软骨）和Ⅲ型胶原（滑膜）的细胞免疫反应。近年对一些久治无效的病例，行胸管引流以去除其中主要的T淋巴细胞，病情好转，但将引流出之活淋巴细胞输回血或关节中，病情又复加重。反之输回引流出的死淋巴细胞，则无上述现象。这也说明胸管内的淋巴细胞，与类风湿关节炎的持续炎症活动性有关。
细胞免疫和体液免疫在类风湿关节炎的绝大多数病人中可能同时存在。此外，类风湿关节炎作为自身免疫病，是发生于自身免疫失调的基础上。患者可查得抑制性T细胞功能低下及抗淋巴细胞抗体的存在，可为例证。
类风湿性关节炎中的炎性反应，是上述免疫反应产生后一系列介质作用的结果。这些介质包括免疫复合物激活补体后产生的，如C5、花生四烯酸代谢物、 激肽等；滑膜液中中性粒细胞吞噬免疫复合物后释放的溶酶类物质；以及由淋巴因子及单核细胞因子诱发产生的胶原酶、弹性硬蛋白酶、水解酶、前列腺素、破骨细胞活化因子等。这些介质渗透到软骨及骨，产生侵蚀及脱钙。
病理 类风湿关节炎的基本病理改变是滑膜炎，由急性转为慢性；在疾病全过程中，滑膜大致包括炎症(浸润、渗出)、增生、肉芽组织形成诸阶段。早期滑膜免疫病理改变已如上述，以后滑膜增生，肉芽组织形成，其中除增生的纤维母细胞和毛细血管使滑膜绒毛变得粗大外，并有淋巴滤泡形成。还可有不同程度的血管炎。这些血管肉芽组织的继续发展形成肉芽血管翳。肉芽血管翳也如急性滑膜炎，在增生的滑膜细胞或淋巴细胞、浆细胞中，可检出类风湿因子、γ球蛋白或免疫复合物。肉芽血管翳向关节腔内的软骨面扩展，发生粘连，且因包围软骨使之不与滑膜液相接触。影响软骨的正常代谢。此外，血管翳释放某些水解酶，对关节软骨、骨、韧带和肌腱的胶原基质发生侵蚀作用，最终使关节腔遭到破坏，骨相对面融合，发生纤维性强直、错位，甚或骨化。
类风湿关节炎的关节外表现，多数为局灶性血管炎或血管周围炎的结果。血管炎的免疫病理基础是免疫复合物在血管壁的沉积，类风湿结节多见于受压力或摩擦部位的皮下或骨膜上。其中心是一团坏死组织，含有纤维素和兔疫复合物的沉积，边缘为栅状排列的组织细胞，外层为有单核细胞浸润的肉芽组织。同样的肉芽肿性结节也可见于内脏器官。类风湿血管炎为全层动脉炎，单核细胞浸润，内膜增生可引起栓塞。少数病例有较大动脉受侵，与结节性多动脉炎难以区分。关节外血管炎的临床表现，可呈甲床的裂片样出血、下肢皮肤慢性溃疡，周围神经炎、无菌性骨坏死等。
临床表现 类风湿关节炎的临床表现与病程差异很大，从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性的多关节炎及周身性血管炎。关节侵犯程度与周身症状及关节外表现的轻重不平行。关节破坏及关节外表现多见于类风湿因子效价高的患者。
周身及关节症状 患者发病多迟缓，关节症状出现前，可有乏力、低热、食欲减退，手足发冷等周身前躯症状。虽然少数病人最初症状为单一的关节痛或关节炎，但大多数患者为对称性的多关节炎。受累关节以双手关节（尤其是近端指间关节及掌指关节）、腕、膝、足关节最为多见，其次为肘、踝、肩、髋关节等。关节肿胀伴有疼痛、压痛和僵硬。关节肿乃由于不同程度的滑膜增生变厚和滑膜积液所致。关节僵硬以晨间起床后最为明显，活动后减轻，称为“晨僵”。关节肿时，温度增加，但表皮很少发红。近端指间关节肿使手指呈梭形。由于疾病本身对肌肉的侵犯及废用，关节周围肌肉尤其是大小鱼际呈现萎缩，肌力减弱。由于关节软骨及骨的破坏，韧带、腱鞘和关节被膜的破坏或减弱，肌力的不平衡，以及患者关节活动用力的不同，出现关节的不同畸形。最常见的是掌指关节的半脱位和手指的尺侧偏斜。近端指间关节过度伸展，可使手呈“天鹅颈”畸形。重症病例关节最终出现纤维性或骨性强直，膝、肘、腕多固定在屈位，严重影响病人正常活动，甚至生活不能自理。除四肢关节外，颞下颌关节及颈椎也易累及。
关节外表现 类风湿关节炎是一周身性疾病。除关节炎及一般周身症状外，关节外表现主要有以下几方面：
(1)类风湿结节： 出现于20～25%的患者。结节多位于关节隆突部及受压处，如肘关节鹰嘴突。结节还可粘附于骨膜、肌腱或腱鞘上，或出现于内脏中。结节直径自数毫米至数厘米，数量不多，或只一个。结节出现后可持续很长时间（数月或数年），或自行消退。治疗后几天至几周也可消失。有结节的患者类风湿因子多呈阳性且效价高。结节多反映病情有活动性，或提示关节损伤重，但与病期长短无平行关系。
(2)类风湿性血管炎： 除可引起下肢慢性溃疡、甲床裂片样出血外，也可影响内脏，引起肠穿孔、心肌梗塞、脑血管意外等。血管炎可影响及毛细血管、小静脉，也可发生于小或中动脉。临床表现自毫无症状至病情重笃。血管炎多发生于关节炎表现明显，类风湿因子效价高的患者。由于严重血管炎患者，血补体减低，血中可测得循环免疫复合物增高，血管壁可查见有IgG、IgM及C₃的沉积，故一般认为血管炎是免疫复合物沉积引起。
(3) 心：虽然类风湿关节炎引起临床心脏病并不多见，但尸检示约40%病人、超声检查示1/3患者有心包炎。肉芽组织有似类风湿结节，可发生于心包膜、心肌以及心瓣膜，引起心肌炎、瓣膜闭锁不全。冠状动脉炎及栓塞可引起心肌梗塞。心包液化验检查特点是葡萄糖含量减低、补体活性减低、乳酸脱氢酶及IgG量增加。
(4)肺： 可表现以下5种病变，单独或合并存在：
❶类风湿胸腔积液： 特点是葡萄糖含量减低，一般小于1.39mmol/L (25mg/dl)，补体C3、C4减低，白细胞少于5×10⁴/L (5000/mm³)，为单核细胞或中性粒细胞，乳酸脱氢酶量增高。胸水中也可查见“类风湿细胞”，亦即吞噬类风湿因子免疫复合物及补体的巨噬细胞。
❷肺内类风湿结节： 多发生于类风湿因子效价高并有皮下结节的患者。结节多位于肺的外周，故常无症状。结节大小不一，呈多发性，但也可为单一的。如结节很大或形成空洞，或腐蚀至气管、胸腔时，可引起咳嗽、咯血或胸腔积液。
❸类风湿尘肺(Caplan综合征):可见于患类风湿关节炎的煤矿工人及从事石棉、矽尘、陶瓷、电焊等业的工人中。肺中有多发性结节，大小不一，可融合形成空洞或钙化。80%患者血中有高效价类风湿因子。结节病理似类风湿肉芽肿。粉尘可能有佐剂作用，刺激类风湿因子产生，同时又可能是一局部的刺激与损伤，有利于类风湿肉芽肿的形成。
❹慢性纤维性肺泡炎： 多发生于晚期病例，预后不良。轻型病例症状及X线表现不明显，可依靠肺功能测定帮助诊断。晚期病例呈弥漫性肺间质纤维化，肺泡壁变厚、淋巴网织细胞增生，肺间质慢性炎性细胞浸润及纤维组织增生。患者咳嗽、进行性呼吸困难，出现杵状指，肺功能示限制性通气障碍。
❺肺动脉或肺小动脉炎引起肺动脉高压症：紫绀、右心肥大或衰竭。
(5) 眼：类风湿关节炎可引起巩膜外层炎、巩膜炎或穿通性巩膜软化。治疗类风湿关节炎的药物如金制剂、氯喹、肾上腺皮质激素亦可引起不同的眼损伤。
(6) 肾：类风湿关节炎本身很少引起肾损伤，但有严重血管炎者也可累及肾脏。由类风湿关节炎引起的淀粉样变及治疗药物如金制剂和青霉胺等，可引起肾损伤。
类风湿关节炎的其他临床类型
(1) Felty综合征： 患者除类风湿关节炎外，有脾肿大及中性粒细胞减少。有时还可出现贫血及血小板减少。关节外表现多见。多数病人可查见有IgG类风湿因子通过本身聚合形成的免疫复合物。
(2)少年型类风湿关节炎：1/3青年及儿童的类风湿关节炎，起病呈多关节炎，与成人相似，但半数发病时，只一个或少数几个关节受侵，且多为大关节如膝、肘、腕。10～20%青年型患者，起病急骤，主要表现为弛张性高热，淋巴结、肝、脾肿大，皮疹及血白细胞增高，又称Still病。关节炎可与周身表现同时出现，但也可在周身症状后数周、数月以至2～3年始出现。这种无关节症状的病人，常长时间被诊为原因不明的发热。一般而言，少年型患者类风湿因子阳性率很低，类风湿结节少见。
(3) 高粘症候群： 血粘度增高可见于一些结缔组织疾病，如系统性红斑狼疮、多发性肌炎、干燥综合征中，也可见于类风湿关节炎。患者除多关节炎外，多表现有粘膜出血、呼吸困难、肝脾肿大、淋巴结肿大、贫血等。几乎全部患者皆有高效价类风湿因子及高丙种球蛋白血症。血中可查见高浓度的IgG类风湿因子免疫复合物。此免疫复合物中等大小，或由于本身的聚合，或由于又与IgM类风湿因子相作用，增加了血的粘度。由于IgG类风湿因子免疫复合物一般不能有效地固定补体，低补体血症在高粘症候群并不多见。
实验室检查 患者一般有轻、中度贫血。白细胞正常或增高，少数重症患者嗜酸粒细胞增高。活动期血沉增速，缓解期可降至正常。血浆蛋白电泳早期α2增加，随病情进展慢性化，γ球蛋白增高。
类风湿因子(IgM)在70～80%患者中阳性，但正常人亦有5%左右阳性。单纯类风湿因子阳性，不足以诊断类风湿性关节炎，但与其他临床资料综合考虑，仍有诊断意义。重症患者常有高效价类风湿因子，但单纯以效价高低尚不能完全据以判断病情轻重或活动性的高低。常用测类风湿因子的乳胶凝集法，其阳性率及效价均较致敏羊血球凝集法为高，但特异性也略差。血补体多不减低，有类风湿结节或明显血管炎者，补体C3可减低。免疫复合物测定如冷球蛋白、C_1q结合率在一些病情活动的患者增高，治疗后下降，但在另一些病人与病情并不平行。
滑膜液： 草黄色，白细胞2～7.5×10⁹/L(2000～75000/mm3)，半数以上为中性粒细胞，培养阴性，糖<1.39mmol/L (25mg/dl)，粘蛋白凝固试验凝块松散，补体水平降低。相差显微镜检查可见类风湿细胞。
X线检查：早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质稀疏；稍后出现关节隙变窄，关节面不规则，关节边缘有骨质破坏或囊状透亮区，骨质疏松明显；晚期可有关节半脱位或骨性强直。
诊断 典型病例根据关节炎呈对称性，最常侵及四肢大小关节，特别是掌指及近端指间关节，感晨僵，有类风湿结节，血类风湿因子阳性，以及典型的X线表现，诊断并不困难。晚期病例除上述表现外，更有关节畸形，如掌指关节尺侧偏斜，更易确诊。关节液及X线典型改变更有助诊断。早期轻型或不典型病例，如少数关节炎或只单关节炎者，起病急并发高热者，则需更多检查，排除其他疾病，并进行追查。
鉴别诊断 类风湿关节炎应与以下疾病鉴别：
(1) 骨关节炎： 本病是退化性的关节疾病。鉴别点为本病发病年龄多在45岁以上，愈年老者愈多见； 一般营养状况良好，无周身疾病； 多为负重关节受累，如膝、髋、脊柱等；关节无红肿，关节畸形和肌肉萎缩不多见。X线示关节边缘呈唇样增生或骨刺形成，关节周围骨质有钙质沉着。血沉正常，类风湿因子阴性。
(2) 强直性脊柱炎：本病主要侵犯脊柱，但周围关节也可被累及，因之与类风湿关节炎有相似处。过去误认为本病是类风湿关节炎的一个临床型别，或称之为中心型类风湿关节炎，或类风湿脊柱炎，现则认为是有别于类风湿关节炎的一种独立的疾病。强直性脊柱炎男性多于女性，青年多见，有明显家族史，多数为HLAB₂₇型 (类风湿性关节炎多为HLADW₄或DRW₄)，类风湿因子阴性，多侵犯少数几个周围关节、不对称，侵犯下肢关节多于上肢关节，大关节多于小关节，骶髂关节几乎全部皆有改变，脊柱症状多自腰痛开始，以后呈上行型 （类风湿关节炎多只侵犯颈椎）。X线改变除骶髂关节炎外，可见新骨形成，这些都是与类风湿关节炎的不同点。
(3)风湿热（风湿性关节炎）:本病多发于青少年，病前常有咽痛。多年来一般沿用Jone标准或修订的Jone风湿热诊断标准(见“风湿热”条)，但近年来，风湿热临床表现较过去为轻，很多病例皆不是Jone诊断标准。风湿性关节炎或关节痛多为游走性，多累及四肢大关节，关节亟少出现畸形，可伴有心脏炎。血抗链球菌溶血素效价增高，而类风湿因子阴性。水杨酸制剂（如阿司匹林）疗效迅速而显著。
治疗
一般治疗 有发热及关节明显肿痛时，应卧床休息。症状基本控制后，可适当活动。过度的休息和限制活动，反而导致关节废用、肌肉萎缩，影响关节功能。休息或减轻工作应与治疗性锻炼相结合。锻炼包括主动和被动关节活动，可结合理疗一起进行。饮食应包含足够量的蛋白质及维生素。
药物疗法 药物治疗可分阶段使用。一般病例初次治疗，可先用阿司匹林或其他非甾类抗炎药。这一类药个体差异性很大，同一药物对某些人有效，对另一些人无效。同一药物对不同的患者，所需的量，副反应情况，皆可有差异，故使用时应根据患者情况个别掌握。阿司匹林开始时0.6g，每日四次，无效时再加大至患者不发生胃部不适以及耳鸣的最大耐受量，有时需每日4～6g才能奏效。饭后服用可减少胃肠道反应，有溃疡病者慎用。肠溶片常吸收不规则。
其他非甾类抗炎药常用者有消炎痛、布洛芬、苯氧布洛芬、萘普生、炎痛喜康等。消炎痛25～50mg，每日三次，副反应有恶心、呕吐、腹泻等。口服不能耐受时可改用栓剂。布洛芬每日总量1200～1800mg，苯氧布洛芬每日总量2400mg，疗效与阿司匹林大致相等，但胃肠道副反应较少发生。炎痛喜康半寿期长，每日口服20mg，一次即可。萘普生0.25～0.375g，每日二次。阿司匹林无效或不能耐受者可用某非甾类抗炎药，用最大量3周后仍无效者，可改用另一非甾类抗炎药。如试用2、3种仍不能控制病情者，应即考虑给予患者第二线药。
第二线药被称为产生缓解药，或慢作用药，因这类药需服较长时间，如至少3个月后产生作用。虽然本组内各药的药理作用尚不完全了解，但一般认为可影响类风湿关节炎的免疫机理，从而可影响病的活动性和进程，但这类药并非治疗类风湿关节炎的特效药，停药经若干时间后，病情仍有可能复发。本类药包括金制剂、青霉胺、雷公藤、免疫抑制剂、氯喹、左旋咪唑等。
金制剂常用的是硫代苹果酸金钠或硫代葡萄糖金。前者剂量最初2～3次，每次10～25mg，肌注，以后每周一次，肌注50mg，直至发生疗效后(一般总量达1.0g左右)，减少剂量或延长注射间隔期。一般主张有效病例维持量，如50mg每月注射一次，可长期应用。注射总量达1.0g病情无进步者，可不再继续使用。常见副反应为皮疹；口炎、蛋白尿、血尿、白细胞及血小板降低。
青霉胺最初剂量125mg，每日2次，服一月后剂量可每月递增125mg，直至250mg，每日3次。活动性类风湿关节炎患者症状多于服药3个月后改善，有时需服半年始生效。症状改善后减量维持。副反应与金制剂大致相同，尤应警惕肾脏损害。
雷公藤虽由于国内产地不同，制剂及剂量不一，效果也有差别，但总的看，对类风湿关节炎有肯定的疗效。副反应为白细胞、血小板下降、女性月经不调或停经、男性精子减少等。
氯喹近年应用减少，对少数病例有效。常用者为羟基氯喹，200mg每日1～2次。氯喹250mg，每日一次。服3～4月无效者可停用。长期服用者应定期查眼视力及眼底，以防严重视网膜副反应（甚至可引起失明）的发生。左旋咪唑由于疗效差、副反应尤其是对血象影响多见，已较少应用。
免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤、氨甲蝶呤，多用于前述治疗皆无效的病例，前者100mg每日一次，或200mg隔日一次肌注（亦可口服），总量4～6g后改为维持量。硫唑嘌呤100mg，每日一次。常见的副反应有白细胞、血小板下降，脱发，口炎，膀胱炎，血尿等。
第2线药可与非甾类抗炎药并用，但一般不主张几种非甾类抗炎药同时使用。
肾上腺皮质激素： 一般说来不是类风湿关节炎的常用药，更非首选药，只用于一些特殊情况下。肾上腺皮质激素只抑制炎症，有似非甾类抗炎药，但无证据可改变病的进程。长期服用者剂量有需增加趋势。越长期服用，减量或停服越困难。长期服用后，由于发生多种副反应，如机遇性感染、无菌性骨坏死，其危害性甚至更大于类风湿关节炎本身造成的危害。肾上腺皮质激素只用于病情急进重笃(如高热不退，严重血管炎影响及脑血管等)，或有严重关节外表现，如大量心包积液、严重眼疾防止失明等患者。即或使用，疗程也不宜太长，或与其他药合用。初用剂量宜小，如每日10mg，晨间一次服用。醋酸强的松龙可用于关节内注射，但仅限于少数大关节受损时。注射每4～6周一次，次数不宜过多，以免损害软骨及加重骨脱钙。
矫形外科疗法 滑膜切除术去掉慢性血管翳，有较好疗效，但术后滑膜常再生，长远效果尚不肯定。后期病例可行关节成行术或人工关节置换以减少关节痛、矫正畸形、改善关节功能。无菌性骨坏死(病本身引起或由于长期服肾上腺皮质激素后，多在股骨颈)，多长期难以愈合，而不得不行手术治疗。
预后 类风湿关节炎临床表现呈较宽的谱，其病程、病情轻重以及后果可有很大差别。病初发时，很难预知其以后的发展。有的病例治疗缓解后，可长期维持缓解。有的病例活动性持续，病情急剧进展，甚至数年内即出现关节畸形强直。多数病情反复发作缓解，病程渐进，最终也易出现程度不同的关节畸形和功能受损。国外报告追随10～15年后，能正常工作者约占15%，正常活动轻度受限者40%，正常活动严重受损者30%，残废生活难以自理者15%。典型病例有结节及高效价类风湿因子者，发病年龄在30岁以下，有关节外表现者，预后多不佳。自发缓解者病程多限于2年之内。2年后病情仍活动者多难自愈。青年型类风湿关节炎一般预后良好，治疗后70%以上患者可获完全缓解。类风湿关节炎晚期病例可并发淀粉样变，尤其累及重要器官如肾、肺、心者，预后不良。