直肠与肛管

肛管为消化管的最末一段，直肠上接乙状结肠，从第3骶椎前方沿骶尾骨的盆面下行，穿过盆膈在会阴部向后下终于肛门。直肠全长为12～15cm。直肠不直，在矢状面上，沿骶尾骨的前面下行，形成凸向后方的骶曲； 继而绕过尾骨尖，弯向后下方，形成凸向前的会阴曲。在额状面上呈现3个侧曲。上分的侧曲凹向左，中间的凹向右，最为显著，下分的又凹向左，当通过直肠作乙状结肠镜检查时，必须留心这些弯曲，以防损伤肠壁。直肠在盆膈以上的部分为直肠盆部，盆膈以下的部分为直肠肛门部（即肛管）。
直肠盆部上段的管径与乙状结肠相似，下段长腔显著膨大，形成直肠壶腹（见图）。脏腹膜被覆直肠上1/3段的前面和两侧，中1/3段的前面，而下1/3段则没有腹膜，但被盆筋膜的脏层所包裹。在壶腹上部，粘膜呈现2～3条半月形横皱襞，称为直肠横襞，也叫做Houston瓣，它们在直肠扩张时最为明显。其中最大的一条位于直肠壶腹的前右侧壁，距肛门约7cm，相当于腹膜在直肠的返折线。此襞较为发达，是确定直肠肿瘤位置高低的实用标志。这些皱襞有阻挡粪便的作用。
直肠的肛门部，或称肛管（见图），是直肠壶腹以下突然变细的部分，长约3～4cm，其上段的粘膜呈现出6～10条纵行皱襞，称为肛柱，肛柱上端的连线称为肛直肠线，是肛管的上界。各肛柱下端之间借半月形皱襞相连，叫做肛瓣，在肛瓣上方与相邻二柱下端之间，围成口向上的小窝，称为肛窦，肛窦或肛瓣的上皮向粘膜下层陷入，形成肛门腺，它们开口于肛窦底。这些腺的小管受到感染后可能发展成瘘管。肠管后壁的窦最深，如留有粪块易引起肛窦炎，甚至在肠壁内发展成脓肿。肛瓣有时可被硬的粪块撕破，造成肛裂。肛柱与肛瓣下端共同形成锯齿状的环形线，叫肛皮线（齿状线），为粘膜与皮肤相互移行的分界线，在胚胎早期有肛膜附着于此。在此线以上静脉曲张，即构成内痔，此线以下的静脉曲张为外痔。在肛皮线的下方有一宽约15mm的光滑地带，叫肛梳（痔带），系由肛门内括约肌紧缩而成。肛梳的下界是白线或Hilton线，为一窄波纹带，在活体呈浅蓝色，不易辨认。白线位于外括约肌皮下部与内括约肌下缘之间的平面，在做肛指检查时，可在该处摸到一条浅沟，临床上称之为痔核间沟。肛管壁围以括约肌，分为内外二部。不随意的

直肠内面观
1. 肛提肌 2. 肛柱 3. 肛瓣 4. 肛门内括
约肌 5. 肛门外括约肌 6. 肛梳 7. 肛窦 8. 肛直肠线 9. 直肠的内面观黄襞 10. 直肠骨盆部

肛门内括约肌是肠壁环层肌的增厚，围绕肛管的上2/3，下方终止于白线平面。肛门外括约肌由三个部分组成，属于横纹肌： 皮下部甚表浅是一扁的肌带，围绕肛管下端；浅部呈梭状位于皮下部的深面，后端起自尾骨的后面，围绕肛管，前端终止于会阴中心腱； 深部是厚的环状带，围绕内括约肌的上部，其较深的肌纤维混入耻骨直肠肌。耻骨直肠肌是肛提肌的一部分，与对侧相同部分构成“U”字形襻，围绕直肠肛管结合处，止于肛管侧壁和后壁，以及肛尾韧带。此肌和外括约肌深部及内括约肌一同形成肛直肠环，将直肠朝向耻骨吊起，此环与直肠粘膜上的肛直肠线基本上一致。此肌的收缩是阻止粪便从直肠通达肛管的重要因素。肛门内、外括约肌的紧张收缩能保持肛门及肛管闭锁。手术中切断肛直肠环或外括约肌深部将会导致直肠失禁。
直肠与周围关系很为重要。其前方的毗邻：男性，在腹膜返折以上有膀胱底的上部和精囊腺，有时一部分回肠襻及乙状结肠可伸入到直肠膀胱陷凹内； 在腹膜反折以下，它与膀胱底下部，前列腺、输精管的末端相接触。临床上常可通过肛指检查，隔着直肠前壁来触知上述诸器官。女性，在腹膜返折以上有子宫颈及阴道后穹，在直肠子宫陷窝内也常有肠襻伸入；在腹膜返折以下，直肠与阴道后壁相接，卵巢位于直肠的前外侧。这些结构亦可通过肛指检查触知。在直肠与骶骨相连的纤维疏松组织中，含有盆神经丛和直肠上血管的分支； 后外侧有尾骨肌与肛提肌。
血管、淋巴和神经：直肠上动脉来自肠系膜下动脉，分为左右二支，其终末支穿过肠壁肌层，到达粘膜下组织，由此进入肛柱直到肛瓣，以致密毛细血管丛终止；直肠下动脉来自髂内动脉，供应直肠肌层和肛提肌；肛动脉发自阴部内动脉。供应肛瓣以下的肛管及肛周皮肤。起自肛管内的直肠内静脉丛，上行于粘膜下组织中，以6支相当大的静脉穿过直肠肌壁，合并成为直肠上静脉，延续为肠系膜下静脉，属于门静脉系；直肠外静脉丛的血液经肛门静脉与直肠下静脉，分别汇入阴部内静脉和髂内静脉，再汇入下腔静脉。因而，直肠静脉丛是门静脉系与下腔静脉系相互交通之处； 门静脉高压患者，因门静脉回流受阻，可发生直肠静脉丛曲张，严重时静脉管破裂，可引起便血。淋巴引流： 见“直肠的淋巴管”条。直肠与肛管在齿状线以上部分受植物神经支配，交感神经来自肠系膜下丛及腹下丛； 副交感神经来自盆内脏神经，有兴奋直肠肌，抑制肛门内括约肌的作用。由于缺少感觉神经纤维，所以患内痔，直肠癌或放入检查器械常无痛觉。齿状线以下受阴部神经的直肠下支和第4骶神经的会阴支支配，其中含有丰富的感觉神经纤维，所以受到刺激时，可以引起括约肌的挛缩，对痛觉非常灵敏。