白内障手术疗法

黄精渐混，遮蔽神光，结成障翳，多为“圆翳内障”，也称“白内障”。手术目的系将混浊之黄精拨离或取出，以恢复神光发越。手术方法包括白内障针拨术，白内障针拨套出术，白内障针拨吸出术三种，是在古代金针开内障术基础上发展而成。用拨障针将白内障拨离瞳孔区者，称为“白内障针拨术”；用一特制的白内障套出器及粉碎器，取出全部内障者，称为“白内障针拨套出术”；用圆钝针头吸出内障者，称为“白内障针拨吸出术”。
金针开内障术最早见于《外台秘要》卷二十一 “出眼疾候一首” 记有：“宜用金篦决，一针之后，豁若开云见白日。”后《太平圣惠方》中有“开内障眼论”，《秘传眼科龙木论》中有“针内障眼法歌”，《银海精微》中有 “开金针法”，《张氏医通》中有“金针开内障论”的记载。《目经大成》将针拨内障手法，总结为“八法”：“一曰审机：患者以冷泉洗眼毕，正襟危坐，椅上靠定，头项勿令转动，两手搦珠，心无妄想，如拨左眼，医师用左手大指、食指分开眼皮，即就二指捺住白睛，次用右手大指、食指、中指执针，令紧而直，无名指略按眼眶，遮可幼而察轮，静而观廓。二曰点睛：针锋就金位，去风轮与锐眦相半正中插入，毫发无偏，随用疾逆泻荣，徐顺补卫。三曰射覆：针锋深入无碍，即近黄精，慢慢斜回针柄，会须进不招愆，退而得所。四曰探骊：针泊黄精，如意应用，使不晕不悸，不妨直自内寻，横从外觅。五曰扰海：神龙既见，雾雨潜兴，闭目片刻，则风雷自息。然后重截云头，轻收虹脚。六曰卷帘： 障虽拨落，开手能自上去，必加力掉下又放上来，务期上而不高，下而到底。七曰圆镜：翳净用针斡（原文幹）于金井中央，周遭浣涤，细看睛内神水清澈，颜色指动一一映照，自尔远可识人，近能见物。八曰完壁：回针将障送至护睛水内尽处，迟迟出针之半，少息再出，恐障复完原位，切莫缓在半日，急于一刻。此八法是大概。”由于历史条件所限，未能得以发展提高，疗效欠佳。
于1958年北京中医研究院广安门医院眼科，对白内障针拨术作了深入研究，整理提高，减少并发症，成为有实际应用价值的手术方法之一。基此，又发展有白内障针拨套出术和白内障针拨吸出术。以适应不同年龄、不同体质，白内障软硬性质不同病人手术之选择。
手术方式选择 本组手术适应证较广，不仅老年性白内障，某些先天性、并发性、外伤性白内障均可适应外，在采用晶体超声乳化和吸出术时五种禁忌证，如角膜内皮营养不良、前房浅、瞳孔扩大未及6毫米、老年患者的黑色白内障、25岁以上的晶体脱臼或半脱臼，均可选择相应手术治疗。
对合并有严重的玻璃体液化、玻璃体增殖性改变，合并有严重的虹膜后粘连的白内障均属禁忌范畴。
白内障针拨术适应证 以老年性成熟期或近成熟期白内障，尤以核性白内障为宜，特别是年迈体弱。或伴有某些慢性病，接受其他白内障手术有一定困难的患者。用此法较佳。
白内障针拨套出术适应证 适应于老年性白内障，对某些先天性、外伤性、并发性白内障和一些晶体脱位的病例以及抗青光眼外引流手术后又合并白内障者也可适用，因在颞下方手术，不影响上方滤过结构。但对高度近视，玻璃体液化或眼底有视网膜脱离病史，或另一眼有视网膜脱离者慎用。又玻璃体有机化条索改变者禁用。
白内障针拨吸出术适应证 适应于25岁以下患者的软性白内障。如某些先天性、外伤性、并发性白内障等，少数患者年龄虽在40岁左右，但白内障仍属软性或核很小者亦可采用。
操作方法 术前均应充分扩瞳达8毫米直径以上，不服降眼内压药物，其他均按内眼手术常规准备。术中共同注意点有五：
❶眼球麻醉要充分。
❷切勿给眼球加压。
❸切口要求内口一定要大于外口。
❹进针时针头要在晶体和虹膜睫状体的间隙中进入前房。
❺不要用针的侧面压迫晶体表面。以上是防止过多的玻璃体外溢、切口断裂、虹膜根部离断、睫状体挫伤、晶体囊破等并发症的关键。
以下均以左眼为术眼，例举操作方法于下。
白内障针拨术 术者坐于术眼同侧的前面，助手站在患者的左（右）后方。先用缝线牵引下睑，助手用拉钩轻提上睑。
切口： 用固定镊挟住角膜缘6点处结膜组织，牵引眼球转向鼻上侧。在角膜缘4～5点外4毫米处，用三角形刀片垂直刺穿眼球壁，做一长约2.5～3毫米与角膜缘平行的切口。
拨障： 断晶体悬韧带顺序如下：断颞下方4～6点处韧带，持拨障针使凹面向下，垂直插入切口约3毫米后，针头朝向12点，于睫状体与晶体间轻摆前进，达瞳孔缘12点处，将针头凹面贴住晶体，向下绕过赤道部拨断4～6点处悬韧带；断颞上方韧带，将拨障针转到晶体后下方放平针头，相当于瞳孔区1/3处，自鼻侧向颞侧作水平摆动，划破玻璃体前界膜，然后转针凹面向下，退出1/2许重新进针到晶体前1～4点近赤道部，压晶体向后下侧倾倒；断鼻上方悬韧带，将针头进入到晶体前9～10点处，压其向后下倾倒，以断9～12点悬韧带。晶体成水平位时，拨障针再一次划破玻璃体前界膜；断鼻下方悬韧带完成拨障，将拨针凹面抱住晶体鼻上方9～10点处赤道部，使12点处向颞下转移到眼球内颞下方之睫状体平坦部和视网膜锯齿缘附近，保留6点左右之悬韧带不断。
出针： 起针后晶体不再浮起时即可出针。整复球结膜切口，使其覆盖巩膜切口。结膜下可适量注入激素及抗生素，扩瞳，单眼包扎。

白内障针拨术

1.拨障针2.切口3.4.5.拨障： 断晶体韧带顺序及完成拨障

注意点： 拨障针进入切口如有阻力感，要考虑到切口过小，或睫状体平坦部未被切穿，或切口处有结膜组织带入。断颞下方韧带，拨针在越过晶体下方赤道部时，针头切勿超过6点过多，以保持6点左右韧带不断，否则术毕，晶体成游离状态，将随体位改变而移动，会影响上方视野。在划破玻璃体前界膜时，密切注意拨针不能伸入眼内过深，以免碰伤睫状体或视网膜锯齿缘。偶尔发现被拨下之晶体，随擦拭切口的棉签而上下浮沉波动，乃说明晶体颞侧悬韧带部分游离在切口外，可用棉签卷擦或用剪刀将其剪断，晶体都能下沉到预定位置，否则要重新进针将其拨下。
白内障针拨套出术 上下睑以缝线拉开，充分暴露全角膜及颞下方结膜和巩膜。
切口： 用结膜牵引镊挟住角巩膜缘4～5点外3毫米处结膜组织，牵向鼻上方，使结膜与巩膜错位。在角巩膜4～5点外4毫米处作一平行于角膜缘切口，达巩膜半层深约0.3毫米，长约5毫米，扩大结膜切口。以9“0”号尼龙线作巩膜切口前后唇预置缝线。用小刀片从原切口切穿眼球壁，长约2.5～3毫米，出刀时刀刃略向上挑，使切口内侧略大于外口。放松预置缝线，以免玻璃体溢出。
拨障： 与针拨白内障的方法相同，须保留6～9点处的悬韧带，使晶体呈30°～45°的倾斜。再将切口扩大到7毫米左右，注意保证睫状体切口不小于巩膜切口。
入套： 轻提预置缝线，持关闭套口的套出器伸入切口，到达瞳孔缘上半部的虹膜之下，和已倾倒的晶体之前，当套出器全部入眼，助手立即交叉预置缝线，关闭切口。张开套口，此时晶体1点左右处赤道部往往顺势滑入套口，趁势在角膜缘7点距2～3毫米处以斜视钩轻压巩膜推晶体入套，缓慢关闭套口，待晶体1/2以上进入套口后，关闭套口至一半左右，将套口转回角膜中央，打开套口，用斜视钩在套口相对应的角膜上轻推，待晶体全部进入套内完全关闭套口。

白内障针拨套出术

1. 手术器械： (1)白内障粉碎器 (2)白内障套出器 (3)结膜牵引器 2.作切口 3.4.入套 5.出套 6.取白内障核

出套： 将套口转回6点处，使与切口平行，向外轻拉，当闭合的套口露出切口外1/2时，即将套出器柄转向颞上，继续出套的同时可逐渐打开套口，使全部套口露在切口外。
取白内障核： 用白内障粉碎器，闭合上下两唇，垂直插入套出器的乳胶套内约1厘米。向左回旋90度，然后分开两唇，各抵乳胶套之两侧壁，晶体被迫移位于粉碎器两唇之间。轻轻关闭粉碎器到手上有晶体核被挟住的感觉时为止，将粉碎器转回到伸入时的位置，向外取出晶体核。如取出不多，可重复一次。
套出器全部取出时，迅速抽紧结扎巩膜切口后唇之缝线。清理切口，剪除嵌于切口之玻璃体，并用拨针轻轻按摩巩膜切口，使之平复，连续缝合球结膜切口，结膜下注射抗生素及强的松，点1%的阿托品膏，单眼包扎。
注意点： 在巩膜半层切开时，切勿用力过重，以免切穿。否则在作巩膜预置缝线时，容易发生玻璃体外溢和缝针损伤睫状体组织，并将其色素及肌纤维从针孔带出，若发生这种情况必须重缝，以免加重术后反应。在做巩膜预置缝线时，前后唇两针缝线必须对准，结扎松紧适度，以免切口错位，缝线松脱等影响愈合。
取白内障核时，粉碎器伸入乳胶套内不宜过深，两唇向左右张开时不应过大，以防乳胶套破裂。
白内障针拨吸出术 拨障同针拨术，只是保留切口附近的晶体悬韧带不断，这样使晶体向切口处移位，便于针吸时操作。在针拨断带中，10点左右处的悬韧带往往不易离断，可用断带针进入眼内将其拨断。
一次吸出法： 用5毫升针管，根据晶体体积的大小和有否小的白内障核而选择适当大小的白内障吸出针头。预先吸取1毫升灭菌生理盐水。针头垂直伸入巩膜切口约5～6毫米深时，使针头斜面渐渐紧贴晶体后囊正中，并托向前房，使与角膜内壁轻轻接触为度，位置恰当后，即开始抽吸白内障，抽时要随时控制手指的动作。通过扩大了的瞳孔观察晶体逐渐被吸入针管内。当全部吸尽后缓慢出针。如有囊膜挟在切口内，或与附近的韧带仍连着，可用晶体镊将其挟住取出或剪断。

白内障针拨吸出术

1.断带针 2.白内障吸出针头 3.4.吸出白内障

分次吸出法： 用于无核的白内障。巩膜切口长约3毫米，方法基本与一次吸出法相同，选用8号针头，将针头向晶体赤道部刺入，针头斜面向上，背面接近晶体后囊，在位置恰当后，即行吸出似浆样的晶体皮质。皮质吸出后，囊皮皱缩卷曲，有时因卷曲的囊膜包藏一部分皮质，吸出有困难时，可将针管内的盐水缓缓注入晶体囊内，使之重新充盈成扁圆形。同时针头可小心地在囊膜内边注射盐水边扰动，使残留皮质与盐水混合，便于吸出。当皮质基本吸尽后，囊膜往往不易被吸出，即出针，将针管内的皮质洗尽，重新吸取干净的灭菌生理盐水等量，换上较粗的白内障吸出针头，重新进入眼内，将针紧贴晶体后囊，控制好针芯活塞，稍用力将囊膜吸入针内即可，出针时有时因切口附近悬韧带未断，尚有部分囊膜和韧带在切口处不能全部吸出，助手可用晶体镊将其挟住取尽。如在吸出囊膜的过程中，有少量皮质残留前房时，再用针头之斜面贴住皮质将其完全吸出，即可出针。如有小块囊膜在虹膜后周边部，可不予处理。若在瞳孔区，可用晶体囊镊挟出。
处理切口，一次吸出法者，处理同套出术；分次吸出者，处理同针拨术。
注意点： 在分次吸出法中，助手固定角膜缘6点处球结膜不宜放松，以免球结膜切口与巩膜切口错位，使术者进针困难，固定镊不应挤压眼球，以免造成玻璃体外溢。
适应于做针拨吸出术的白内障，大多皮质软，悬韧带坚韧，为了防止拨障断带过程中晶体囊破，在选用拨针时，针的头部宜宽些，它与晶体的接触面大，在拨障断带时囊膜不易破裂。
抽吸时，要随时注意针管上的刻度，一般吸出白内障后，针管内容的量只允许增加0.35毫升左右，因为一般晶体的体积约有0.2毫升，如超过此量，就有误吸玻璃体的可能。
如在吸白内障囊或残留皮质之前，误吸房水，使前房变浅或消失，则应在前房内注入少量灭菌生理盐水，恢复前房深度后再吸。否则易将玻璃体吸出。
在吸白内障或吸囊膜时，当白内障已基本吸入针头内时，就要迅速停止抽吸，以免误吸虹膜、角膜内皮等组织。
术后护理 针拨术患者术毕可步行回病房。枕头略高平卧，普食，生活自理。双眼同时手术者，须予照顾。瞳孔未缩小到正常前不宜低头，以免玻璃体脱入前房，术后每天换药一次，点抗生素、激素眼药水，刺激症状较重者，加点1%阿托品眼药水，一般术后第三天可以去敷料，第五天可以试配镜和出院，一个月可以正式配镜。
套出术和吸出术者，如术中经过顺利，术毕送回病房后，护理同针拨术后。如术中有并发症，或双眼同时手术者，必须予以一级护理。术后5～6天去结膜缝线，巩膜缝线埋藏于结膜下不拆。二个月后可以配戴眼镜。
并发症 可发生在术中及术后，应加预防。
术中并发症及处理 内障浮起：晶体位置过高，是由于某些方位的悬韧带未断所致，如4点处未断，晶体在瞳孔区颞下方位置较高；如8点处未断，则瞳孔区鼻下方位置较高。两者均须重复上述拨障手法，以断4点或8点处悬韧带。
晶体破裂： 易发生在膨胀期和过熟期白内障。手术时将拨障针误入晶体囊内，或过分压挤晶体而造成；在套出术中，当驱赶白内障进套时，斜视钩用力不当，或关闭套口过早过紧等，均可发生。如在针拨术中，发生后应立即停止拨障，改做白内障针拨套出术，先将晶体核取出，并用圆钝的粗针头吸出皮质；如在套出术中发生，将晶体核套出后，拉紧巩膜缝线，然后吸出皮质。
虹膜睫状体出血： 可由睫状体平坦部切口小于巩膜切口，在进针时，造成撕裂伤引起出血。因此在刀片切穿巩膜睫状体平坦部后将刀刃向上略挑起，使睫状体切口不小于巩膜切口。或因针头误入睫状体下腔，损伤睫状体导致出血。或针头翘得太高，推挤睫状体及虹膜根部过重，甚至造成虹膜根部断离。引起前房出血时，需将拨障针立即后退，纠正针头位置。套出术中还可见于睫状体平坦部的切口反小于巩膜切口，则在进套出器时容易将睫状体推挤撕裂，引起睫状体出血，或因套出器在眼内的位置不当，如翘得过高，挤压睫状体与虹膜组织，也会造成出血。
玻璃体外溢： 如球后封闭麻醉、轮匝肌麻醉未达到预期目的，眼球转动，眼睑压迫眼球所致，或进套出器时推挤巩膜切口后唇，巩膜预置缝线牵拉不当，斜视钩在眼球外加压过重，均是造成术中玻璃体外溢的原因。
术后并发症及处理 继发性青光眼：一般见于针拨术，套出术后很少发生。主要是因术后瞳孔区玻璃体疝阻滞了房水的正常通道，引起眼压升高所致。是由房水进入玻璃体腔内，和瞳孔区的玻璃体前界膜完整两个因素形成的。为了防止玻璃体疝的形成，术中必须在瞳孔区下1/3处划破玻璃体前界膜，如已出现这类继发性青光眼，用扩瞳剂充分散大瞳孔，缓解玻璃体疝的阻塞；局部滴用激素，防止虹膜瞳孔缘和玻璃体疝发生粘连；口服50%甘油，如药物治疗无效，可采用划破玻璃体前界膜的手术方法。
虹膜睫状体炎： 常由于白内障皮质过敏引起。由于个体差异，临床表现亦轻重不同。其特点除一般虹膜睫状体炎的临床所见外，房水内有较多的浮游细胞，小块状皮质碎片，前房下半部有时可见皮质碎片沉积，玻璃体有轻重不同的混浊，如有皮质进入玻璃体腔，则混浊更为明显。一般来说，皮质碎片在前房较在玻璃体腔易于吸收。处理方法：术中发生晶体囊破裂后，已做相应的处理，前房残留皮质不多，术后可服菊花决明散(《原机启微》)，或抑阳酒连散(《原机启微》)，或还阴救苦汤(《原机启微》)。全身和局部可用激素，点扩瞳药等。如因术中未能完全吸尽，术后前房中又出现较多皮质，则应及早将残留皮质取出，可采用前房穿刺，或从原切口处吸出皮质。另外，老年性白内障合并陈旧性虹膜睫状体炎或虹膜睫状体炎并发性白内障者，常因术中将虹膜与白内障粘连分离，刺激较大，术后引起炎症活动或加剧。这类病人术前与术后必须给予足量的激素，及上述中药。
眼内出血： 一般很少发生，如出血仅限于前房者，一般较易吸收，预后良好。出血在玻璃体腔内，吸收缓慢。出血多者，日久引起玻璃体混浊影响视力，甚者形成机化条索，发生其它并发症。处理方法，开始宜用中药除风益损汤(《原机启微》)，加凉血止血药，如生地、丹皮、白茅根等，或用十灰散(《十药神书》)。几天后如出血已止，瘀血较多可改用活血祛瘀之剂，方用血府逐瘀汤 (《医林改错》)，或破血汤(《眼科纂要》)，加用血竭、花蕊石等。二周后酌加软坚化瘀药如昆布、海藻等。
切口裂开： 极少发生。巩膜切口缝线结扎过松，或因不慎误碰手术眼所致。可以看到巩膜切口裂开处，呈灰黑色条状，长度与切口相符，如合并有玻璃体脱出，则该处结膜呈半透明状隆起，多则可导致球结膜切口裂开，玻璃体呈条状或球状游离在切口处。处理方法是采用表面麻醉，进行切口修补。
术后感染： 针拨术后眼内继发感染的原因和途径，与其它内眼手术后继发感染相似，但其临床表现略有不同，发生的时间大都在术后2至3天，若术后在球结膜下注射抗生素和激素，则使感染的症状延缓出现，有的可在术后4至5天发生。又因手术器械直接进入玻璃体腔，故常在后房或玻璃体内先发生感染，而在眼前部的炎症表现不明显。处理方法，一旦发现有术后感染，即取结膜囊分泌物涂片检查，细菌培养及药物敏感试验，同时立即给予中药清热解毒之剂，如双花5克，连翘12克，大青叶30克，蒲公英30克，黄芩10克，生地25克，赤芍10克，荆芥10克，生甘草4克。大便秘结者，加大黄3克，每日一剂，分二次服。如患者身体壮实，可一日两剂，分四次服。手术优点及疗效分析 (1)术后矫正视力比较满意，优于其他白内障手术方法(见表1)。本组手术不影响角膜屈光面，术后不发生角膜散光。绝大多数病人术后保持圆瞳孔(针拨套出术只有9.72%为梨形瞳孔，尖向切口侧)，具有正常瞳孔对光反应。
从表中术后矫正视力情况来看，针拨套出术术后1月至12月及术后1年至9年的矫正视力均优于摘除术与吸出术。英国Olabopo Osutokun等报告(1973)的摘出术，未记载随访时间，一般来讲，白内障冷冻摘出术的初步矫正视力大都在术后一个月左右。日本桑原安治报道的超声波震荡粉碎吸出的术后视力也未记载随访时间，但根据此手术后发生虹膜睫状体炎高达23%，瞳孔上移39%，玻璃体混浊55%等并发症，均会影响术后近期矫正视力。

表1 不同白内障手术后矫正视力比较

术 式	随访时间	总眼数	随访眼数	视力1.0～1.5 眼数 %	视力0.6～0.9 眼数 %
冷冻摘出术 (Olabopo Osutokun等)	未记载	567	279	131 46.9
超声吸出术 （桑原安治）	未记载	100	100	27 27	37 37
针拨套出术 （广安门医院）	术后二周左右 术后1～12月 术后1～9年	1152 1152 1152	1152 509 398	276 23.95 256 58.15 265 66.53	382 33.15 107 21.02 73 18.31

如以白内障针拨手术的效果视之，则疗效更为显著(见表2)。

表2 364眼老年性白内障针拨术后矫正视力

眼 别	1.0～1.5	0.9	0.8	0.7	0.6	0.5	0.4	0.3	0.2	0.1	0.09～0.02	0.01以下
301只眼 （无其他眼病）	225	15	11	9	9	4	8	7	1	0	2	10
63只眼 （伴有内外眼疾病）	15	4	3	7	3	9	6	1	5	0	1	9
%	65.93		16.76			1781
	82.69

(2) 木手术不破坏前房角及房角的小梁结构。
(3) 保持眼球正常的角巩膜缘及其附近的球结膜组织，为其他内眼手术保留条件。同时，如果过去施行过抗青光眼滤过性手术时，也可施行本手术，而不影响滤过处的组织结构。
(4) 本手术对眼前节组织影响少，术后反应轻，一般术后两周左右出院，并初步矫正视力，亦较满意。
(5) 本组手术中以针拨套出术为例，与冷冻摘出术、超声震荡粉碎吸出术在手术并发症方面比较，也各有其不同点(见表3)。

表3 老年性白内障不同手术方法并发症比较

术 式	并 发 症 (眼数，%)
	前房迟 形成	前房 出血	虹膜睫 状体炎	瞳孔 上移	玻璃体 混浊	玻璃体 积血	视网膜 脱离	继发性 青光眼	眼内 感染
Olabopo Osutokun冷冻摘出 术 657只眼	16 (2.8)	34 (5.9)	34 (5.9)				5 (0.8)	4.4	3 (0.5)
陆道炎等冷冻摘出术 823只眼		78 (8.9)	1 (0.1)	25 (3)			3 (0.4)	3 (0.4)
桑原安治超声震荡粉碎吸出术 100只眼		4 (4)	23 (23)	39 (39)	(55)		3 (3)	3 (3)	0 (0)
广安门医院针拨套出术1152只 眼	0 (0)		11 (0.96)	0 (0)	213 (18.49)	60* (5.21)	17 (1.47)	10 (0.86)	4 (0.34)

*包括前房积血
白内障针拨套出术后并发症以玻璃体混浊和玻璃体积血的发生率虽高，分别为18.49%与5.21%。但对术后矫正视力影响不大，多数是由于套出器带进少许眼球外部的血丝所造成，术后远期这种轻微混浊均能吸收好转或消失。即是玻璃体积血，经过中西医结合治疗，一般在3～6个月得以吸收好转，视力亦有所提高。
针拨套出术后并发视网膜脱离问题。在1152只眼中，一年内发生视网膜脱离17只眼，占1.47%。其中3只眼发生在术后二周以内，其余均发生在术后1.5至10个月之间。术后1～9年随访398只眼中，发生视网膜脱离4只眼，占1%。
本手术后近期发生视网膜脱离的诱因是多方面的。由玻璃体积血和晶体膜残留形成的机化条索牵拉所致者7只眼；由于原有眼底病如高度近视眼底改变，陈旧性视网膜脉络膜炎等产生玻璃体高度液化所致者5只眼； 术后有外伤史者2只眼；原因不明者3只眼。
术后远期发生视网膜脱离的4只眼中，有3只发生在术后2年至4年，为玻璃体积血后的机化条索牵拉所致。一只眼发生在术后6年，被茄子打伤后即刻发生的，在此之前该眼矫正视力一直保持在1.0以上。
根据上述分析，术后并发视网膜脱离的原因及其规律尚待进一步观察。但就上述21只眼的术后视网膜脱离而言，玻璃体中机化物的收缩牵拉及术前合并有玻璃体高度液化是产生术后视网膜脱离的主要因素。因此，如果减少术中及术后并发症及在选择手术适应证上加以注意，是可以减少这一术后并发症的发生的。