癫痫性精神障碍

癫痫大发作和小发作前后出现的精神症状以及各种发作性或非发作性，短暂的或持久的，意识清醒或不清醒的精神障碍。癫痫的患病率约为0. 5%，精神运动性发作占癫痫病人的15—20%，有持久性精神障碍者占癫痫病人的12.6%癫痫是由于多种原因造成的脑部器质性损害形成一个产生异常放电的病灶引起的；一部分病人则是由于遗传因素在起作用。癫痫性精神障碍可分为意识不清醒的和意识清醒的两大类。意识不清醒的皆属于精神运动性发作，包括自动症、朦胧状态、神游症及梦游症等，其中朦胧状态最为常见。清醒后或者完全不能回忆或者不能完全回忆。意识清醒的癫痫性精神障碍包括病理性心境恶劣、短暂的精神分裂症样发作、持久的精神分裂症样状态、癫痫性人格改变及癫痫性痴呆等。癫痫病人的脑电图阳性率相差悬殊，低者仅37%，高者可达80%以上。癫痫性精神障碍的病人在刑事鉴定上有重要意义。约有14%的癫痫病人有违法行为。朦胧状态的病人意识不清醒，丧失辨认能力，可能发生缺乏动机的杀人、纵火、强奸等残暴的犯罪行为。癫痫性人格改变的病人由于情感上的粘滞性及爆发性，可能发生杀害、破坏等犯罪行为。病人的意识清醒，多为现实动机，但是控制能力受损。有些病人的违法犯罪行为与癫痫并无关连。

癫痫性精神障碍

癫痫是一种发作性的短暂的大脑功能失调，癫痫患者常发生各种精神障碍，称为癫痫性精神障碍。除癫痫大发作时的意识丧失和小发作时的失神状态外，还可在癫痫发作前后出现精神症状，也可以表现为以精神功能紊乱为主的各种发作，以及慢性癫痫性精神病、癫痫性格改变和癫痫性痴呆等。
癫痫性精神障碍没有统一的分类方法，有人按发病情况分为急性和慢性两类；有人按意识状态是否清晰分类；有人按发病形式分为发作性的和非发作性的精神障碍两类。本条按发病形式分类介绍。
1. 发作性的精神障碍有：
精神运动性发作 是癫痫发作中除大发作外最常见的类型，约占15～20%。发作时有感知、思维、情感、行为和意识等方面的障碍以及植物神经功能失调。有人将这一类型发作与“颞叶癫痫”等同，但也有报告约1/5的精神运动性发作病人虽反复进行脑电图检查，均未能找到颞叶病灶，而1/5的颞叶癫痫病人并无精神运动性发作。精神运动性发作可以表现如下几种型式：
精神性发作 可为其他类型发作的先兆，也可单独发生，多不伴意识障碍，偶有轻度意识模糊。可以出现各种类型的精神障碍。知觉障碍常为原始性幻觉，如看见火光或闪亮、听见嗡嗡声、嗅到尸臭或烧鸡毛臭等。有时幻觉是复杂性的，如看到人物和复杂场面，甚至是既往经历的重现； 听到语言或一段乐曲。常见错觉和感知综合障碍，可有视物显大症、视物显小症、视物变形症，以及体象障碍。记忆障碍以似曾相识症，旧事如新症为多见。思维障碍方面可有思维中断、强制性思维等。情感障碍多为恐惧感或幸福感，偶可发生抑郁、焦虑。并可伴有植物神经功能障碍，腹痛、恶心、呕吐、心悸、脉速、呼吸迫促或暂停、出汗、流涎、竖毛、面色苍白或潮红，以及体温变化等。精神性发作持续短暂，常为数秒至数分钟，偶有数小时者。发作后多无遗忘；发作时意识模糊者，可有部分遗忘。
自动症 是颞叶癫痫患者最常见的表现之一。自动症患者中约有半数可找到颞叶病变。临床上常伴有癫痫大发作等其他类型发作。发作突然开始，患者意识模糊，作出一些令人难以理解的自动性动作。一般多持续数秒、数分或十数分钟。自动性动作可以是较简单的，伸舌、咂嘴、舐唇、咀嚼、吞咽、摸索、走动、奔跑、点头和旋转等；有时则是较复杂的动作如脱衣服、系解钮扣、梳头洗脸、撕破被褥、搬动物件或整理床铺等。有时病人在发作时继续发作前正在进行的活动，如走路或骑车等。发作时除目光呆滞外，往往不易为周围人所察觉。少数患者表现为言语自动症，言语重复、刻板。同一患者的各次发作，症状多较固定。发作结束后常有遗忘。
神游症和梦游症 也是自动症的表现。神游症为一种持续较久的自动症，发作可持续数小时，甚至数日。对周围有一定感知能力和相应反应，外表近似正常，并可在相当长的一段时间内进行复杂而协调的活动，如购物或简单的交谈等。有时甚至可乘车或乘船作长途旅行。此种发作极为少见。梦游症是夜间出现的自动症表现。病人从睡眠中突然起床走动、抚摸他人、开关窗户、搬动东西、启门外出或窬墙上屋等。此时病人不能正确感知周围环境和辨认人物、缺乏表情、呼之不应、不能唤醒。发作通常持续数分钟，偶可数十分钟，可自行卧床入睡或随地卧倒又复入睡。醒后完全不能回忆。梦游和神游亦可见于神经症儿童、心因性精神病等，应注意鉴别。
意识模糊状态 是癫痫病人最常见的发作性精神障碍之一。患者突然进入较深的意识障碍，不能接触。可伴有生动的幻觉，多为幻视或幻听，并有片断妄想。言语减少或缄默，思维零乱，不能切题回答，可有重复言语。表情恐惧、愤怒，行为紊乱，缺乏目的性，甚至伤人毁物。发作时并可有瞳孔散大、对光反应迟钝、流汗、腱反射亢进和步态不稳等表现。持续数小时至数日，偶为数月。发作结束后，意识迅速清醒，事后完全遗忘。
癫痫性谵妄 患者定向障碍，有丰富、生动鲜明的幻觉，以幻视为主，多为恐怖内容，并有片断妄想。幻觉和妄想可具宗教色彩。病人往往躁动不安，紧张恐惧，常易发生危险行为。
癫痫性木僵 意识不清、表现迟钝、缄默、对周围无反应、动作迟缓或卧床不动，有时出现蜡样屈曲、违拗等。也可有片断幻觉和妄想，临床表现颇似紧张型精神分裂症。
病理性心境恶劣 通常在意识清晰状态下发生，无诱因，多持续数小时或数日。情绪变得低沉，感到全身不适、易激怒、焦躁、苦闷、紧张、恐惧、对周围一切均感不满，挑剔找岔、抱怨别人、暴怒，偶可有攻击行为，残忍。有时病人为摆脱此种难忍的情绪苦闷而狂饮，酒醒后情绪往往恢复正常，称为间发性酒狂(dipsomania)。有的表现为无目的地到处流浪，称漫游癖(dromomania)。较少见的情绪障碍发作为情绪偏高、昂扬、欣快、常有恶作剧色彩，但缺乏躁狂病人的真正情感高涨，也不伴有思维加快。
短暂的精神分裂样发作 常在癫痫药物治疗过程中突然出现。表现为幻觉、妄想、紧张不安和动作增多。意识往往是清晰的，通常持续数日或数周。精神病发作期间，脑电图却可比较正常或完全正常，称为 “强制正常化(forced normalization)”。当精神病症状好转时，脑电图又出现异常。
2. 非发作性的精神障碍有：
持久的精神分裂样状态 又称癫痫性精神分裂症，这是一类较为持久的精神病状态，病程迁延数月至数年。临床多呈慢性妄想状态，以关系妄想、被害妄想为主。部分病人有精神分裂症样的思维障碍如语词新作、思维阻塞、思维被夺和强制性思维等。约半数病人有幻听。幻觉和妄想往往有迷信色彩。情感易激惹、抑郁、恐惧、焦躁，偶有欣快或淡漠。此种情况多在癫痫发作10～20年之后出现，且在精神病发生之前，癫痫发作的频率可已减少甚至停止。多数患者的脑电图可发现颞叶病灶，气脑造影显示颞叶皮质萎缩。患者虽常伴有器质性人格改变和痴呆。长期随访观察发现约1/2患者可完全恢复，1/2病人好转，1/2病人有慢性器质性人格改变现象。
癫痫性人格改变 为癫痫病人特有的精神障碍，呈进行性。性格具有双重性，一方面表现易激惹、暴躁、凶狠、残暴、抱怨、挑剔、固执、记仇、气量狭窄、自我中心和拘泥小节； 另一方面又可表现循规蹈矩、过分客气、温存恭顺。患者可以其中一种倾向占优势，或在不同时间里以某一种倾向较为突出。
癫痫性痴呆 起病缓慢，逐渐进展。除严重的记忆减退外，亦可伴有癫痫性人格改变。这种痴呆在思维、情感和行为等方面都具有癫痫性精神活动粘滞而刻板的共同特点。患者思维缓慢、刻板、粘滞、难以转换话题，言语罗苏、主次不分，不厌其烦地讲述与主题无关的细节，称之病理性赘述。谈话时不容旁人打断、插话或转换题目。这一特点也表现在患者的文章、书信和图画中。记忆虽明显减退，但可有选择地记住自己感兴趣的细节。作事过分细致，一丝不苟，力求详尽、准确。生活和工作中固执于已经习惯了的方式，墨守成规，经久不变，难以适应环境变化。随着病情的发展，患者思维日益贫乏，言语单调，记忆、理解、综合分析、抽象概括能力均进一步减退。兴趣范围缩小，缺乏主动性，注意只集中于自己的健康和个人生活问题。严重痴呆者情感呆板，行动笨拙，消瘦虚弱，生活完全不能自理。
癫痫性精神障碍的治疗以药物为主，控制癫痫发作对预防慢性癫痫性精神障碍的发生和发展有着重要的作用。 近年来应用氯甲酰氮䓬(carbamazepine)和硫噻嗪(sulthiame)对一些精神运动性发作有一定疗效。意识模糊伴有严重兴奋，或病理性心境恶劣伴有不安和攻击行为时，可口服或肌注抗精神病药。一般说来，增加抗癫痫药的剂量，对精神障碍是无效的。对癫痫性人格改变和痴呆状态，尚无有效治疗。有人用丙戊酸钠(Sod.Valproate)治疗精神运动性发作、癫痫后人格改变和痴呆，获一定疗效。药物动力学的研究，使人们对多种抗癲痫药联合应用时的相互作用有所了解。进行药物血浓度的测定，能使抗癫痫药物的应用更合理，既提高疗效，又可避免或减少副反应。
对癫痫病灶较为明确，药物不能控制的颞叶癫痫，可考虑颞叶局部切除术。手术死亡率不高；术后，约半数病人发作解除。有报告认为，顽固而严重的癫痫性人格改变，也是手术的适应证。