癌性神经病

癌肿引起神经系统疾病可分转移性和非转移性两类。前者因癌肿直接浸润或转移到脑、脊髓、脑脊膜、周围神经所致；后者则由于癌肿的远隔影响累及神经元、髓鞘、肌肉和神经肌肉接头，病变部位并无肿瘤细胞可见，即癌性神经病。由于癌病患者的生存期延长，这类疾病日渐受到更多的重视。发病率可因癌种类型和部位而异，以肺癌引起的发病率最高，而直肠、宫颈癌则较低，一般在0.5～16.4%。癌性神经病可能由多种因素引起例如进行性多灶性白质脑病系因癌肿引起自身免疫功能低下而继发慢病毒感染；癌症引起神经肌病、多发性肌炎和肌无力综合征等则可能与肿瘤组织引起的自身免疫抗体的作用有关。某些恶性肿瘤可引起高血钙、低血糖、低血钠和抗利尿激素增加等，这类内分泌和代谢及营养障碍等因素，也可引起神经病变。
分类 (1)脑病：
❶进行性多灶性白质脑病，
❷痴呆综合征，
❸脑脊髓病，
❹亚急性小脑变性。
(2) 脊髓病：
❶后-侧索变性，
❷亚急性坏死性脊髓病，
❸癌性肌萎缩性侧索硬化症。
(3)周围神经病：
❶感觉性神经病，
❷感觉运动性神经病。
(4) 肌病：
❶癌性肌病，
❷癌性多发性肌炎，
❸肌无力综合征。
(5) 内分泌及代谢障碍：
❶低血糖症，
❷高钙血症，
❸柯兴样综合征，
❹低钠血症及水中毒。
临床表现 神经症状可发生在癌瘤的症状出现之前、后或同时。不论是因自身免疫、代谢中毒还是慢病毒感染，在神经系统的损害都是弥散的，可广泛累及大脑、小脑、脑干、脊髓、周围神经和肌肉。不同的原发肿瘤，不同的个体特异性可能使某些症状先后出现，而构成下列不同的临床表现：
(1)进行性多灶性白质脑病： 最常见的原发肿瘤为慢性淋巴细胞白血病、淋巴肉瘤、网状内皮细胞肿瘤，亦可见于结节瘤、结核病等。电镜证实在病人的脑组织中有乳多孔(Papova)病毒的亚型，故认为系由免疫功能低下、中枢神经慢病毒感染所致。
(2) 痴呆综合征： 病变主要影响大脑灰质，具有广泛的、弥漫的神经节细胞脱失，尤多见于额叶、颞叶、边缘系统等处，血管周围有少量淋巴细胞浸润，提示可能有病毒感染。病起有记忆力障碍、情绪不稳定、焦虑、抑郁，偶而可有癫痫发作。随着病情进展，智能衰退加重，以致发展成痴呆综合征。脑电图示弥散性慢波。脑脊液检查淋巴细胞稍可增加，一般不超过50个，蛋白可轻度增高。
(3) 脑脊髓病：常发生于支气管癌，也见于乳腺及宫颈癌。病变广泛侵及海马、杏仁核、扣带回等边缘系统结构及脑干运动核，脊髓的前角、后索及神经根。临床表现为进行性智力衰退伴有眼外肌瘫痪，眼震，眩晕，共济失调，构音及吞咽不良。脊髓的症状则有肌萎缩与纤颤，深感觉障碍。
(4) 亚急性小脑变性： 在癌性神经病中比较多见。原发肿瘤以肺癌、卵巢癌居多，神经症状多在癌发病后几周内即出现，亦有在原发癌诊断前出现者。可能与机体免疫低下和病毒感染有关。病理改变以小脑皮质发生弥漫性变性、浦金野细胞大量脱失及血管周围淋巴细胞浸润为特征。齿状核、下橄榄核、脑干、皮质小脑束和脊髓小脑束亦可受累。临床表现主要为亚急性发病的小脑功能障碍、共济失调伴构音不清、眼球震颤并不多见；部份病人可同时伴有精神症状、眼肌麻痹、周围性面瘫、延髓麻痹、肌肉萎缩、锥体束征和智能减退等。脑脊液检查多数正常、部份病人淋巴细胞和蛋白轻度增加，胶体金曲线不正常。
(5) 脊髓后-侧索变性：可为癌性神经病的唯一症状，表现为双下肢无力、腱反射亢进及锥体束征，有深感觉障碍。有时伴周围神经病及前角细胞损害的肌萎缩。
(6) 亚急性坏死性脊髓病：多见于肺癌，其次为胃癌、前列腺癌、甲状腺癌和乳腺癌等。发病都在中年以上，两性无明显差别。病理可见脊髓呈对称性、坏死性软化，病变可累及几个节段或整个脊髓，但以胸髓受损最重。灰质、白质均可受累，血管改变都继发于坏死性软化、神经细胞变性及胶质反应均相对较轻。亚急性起病，表现为上升性脊髓病。首发症状是双下肢麻木、无力，很快发展成二下肢弛缓性截瘫和大小便障碍，病程可由几天至数周，一般均于2～3月内死亡。脑脊液一般正常，有时可有蛋白、细胞的增多。
(7) 癌性肌萎缩性侧索硬化：可见于各种癌肿，特别是肺癌、胃癌和乳癌。病理改变主要在脊髓，表现为神经细胞变性，侧索髓鞘脱失，脑干舌下神经核及迷走神经背核变性。偶见脊髓后柱，后根神经节及周围神经变性，肌肉呈失神经性萎缩。发病缓慢，神经症状可为首发症状，临床表现和原发性肌萎缩性侧索硬化相似有肌肉萎缩、肌力减退、肌束颤动；延髓受累者舌肌萎缩、吞咽困难；腱反射亢进，病理反射阳性。有的病人有轻度感觉障碍，是本病不同于原发性肌萎缩性侧索硬化症的特征。脑脊液正常。
(8) 癌性周围神经病： 可分感觉性神经病、运动性神经病或混合型。可为单神经病或多神经病。原发癌肿以肺癌多见。病理检查周围神经的远端有脱髓鞘及轴索病变，近端则相对较轻，前角细胞逆行性变性和后索上升性变性。病程多呈急性或亚急性，少数则可缓解或复发。感觉性神经病时，出现肢体疼痛、麻木，各类感觉丧失，感觉性共济失调，腱反射迟钝或消失，少数病人有肌肉萎缩、膀胱障碍及智能减退。肌电图感觉传导速度减慢。混合型神经病时，临床可有感觉及运动神经的障碍，有时可伴有痴呆和阳性病理反射。肌电图感觉、运动传导速度减慢。
(9) 癌性肌病：多发性肌炎多并发于白血病、淋巴瘤和多发性骨髓瘤，亦可见于肺癌、胃癌、乳腺癌和卵巢癌等。
癌性肌无力综合征又称Eaton-Lanbert综合征。绝大多数并发于小细胞支气管癌。
(10) 癌性代谢性、内分泌性及营养障碍性脑病：各种肿瘤都可以使代谢紊乱并导致神经症状，主要表现为精神紊乱和肌肉无力。如
❶高血钙： 除甲状旁腺肿瘤可产生高血钙外，还有肉样瘤和其他的肿瘤可以产生一种类似甲状旁腺激素的物质，而导致高血钙。骨髓瘤和癌瘤广泛骨转移时，可因骨破坏而释放大量钙进入血流，产生高血钙而出现嗜睡、精神紊乱、木僵或肌肉无力等神经症状。
❷肾上腺皮质功能亢进：因各种肿瘤如支气管腺瘤、支气管癌、胸腺瘤或胰癌都可分泌ACTH，导致肾上腺皮质功能亢进，早期可出现低血钾、碱中毒、而晚期才出现柯兴样综合征。在临床上，这种综合征还可出现精神紊乱、痴呆或肌病的症状。
❸低血糖：某些非胰腺肿瘤也可引起低血糖，可能在一些病例中肿瘤可以释放出类似胰岛素作用的物质而导致低血糖，因而出现木僵、抽搐和昏迷为特征的脑病。
❹低血钠： 常发生在有支气管癌或腺瘤情况下，这些瘤分泌一种具有抗利尿激素作用的类加压素，可造成低血钠、细胞外液的低渗透性和失钠性的高渗透尿，病人常出现水中毒和以昏迷、抽搐及颅内压力增高为特征的脑病，治疗时需限制液体。
诊断和治疗 癌性神经病，若在肿瘤确诊后出现时，应鉴别病变系由于癌肿转移抑非转移。前者病程较快，常出现颅内压增高或脊髓压迫症，后者相反。若神经症状出现在肿瘤确诊之前，诊断颇有困难。如临床表现不能以单一病灶解释，发病年龄在中年以上，则必须高度警惕，进行系统检查，以发现潜在的肿瘤。对接受放射治疗或抗癌药物的病人，则还需考虑放疗或化疗所致神经系统并发症的可能。
癌性神经病，一般无特效治疗。其主要措施是对因治疗，将原发肿瘤切除或改善后，则神经肌肉病变常可逐渐缓解。亚急性多灶性白质脑病、多发性肌炎、皮肌炎及周围神经病均可应用激素； 类重症肌无力症可用抗胆碱酯酶类药物或奎尼丁治疗，癌性神经肌肉病变可配合使用大量维生素，特别是B族维生素。