男子性功能障碍

男子性功能障碍是性生活各有关环节的功能发生改变，影响正常性生活的总称。最常见的男子性功能障碍是阳萎和早泄。
性生活是以正常的生殖器官、生理生化反应(内分泌系统、神经系统)和精神心理状态为基础的。男子性功能障碍绝大多数是由于精神心理因素所造成。生殖器官发育异常或病变和生理生化反应失常所引起者都有各自的特征和问题，在这些病人，性功能障碍属第二位的问题，而且其中也仍有精神心理因素。
男子性功能障碍的病状与其他系统疾病的病状不同，常不是病人的感觉或客观所见，而是病人的一种分析。由于病人对正常性功能多无正确了解，因此所提出病状（实际是分析）很可能属于正常现象。在男子性功能障碍中，精神治疗最为重要。
正常性功能 男子的性活动包括性欲、阴茎勃起、性交、情欲高潮和射精等几个方面。整个过程由一系列条件反射和非条件反射组成。
性刺激不仅由生殖器官和其他动情区感觉神经末梢的刺激而产生，更可以由大脑皮质和高级感觉器官的条件刺激所引起。各种概念、回忆、视听等都可形成条件联系，引起与非条件反射相同的兴奋和性欲。性的条件反射联系是在性成熟和性生活过程中形成的，在性活动中起决定作用。这些条件反射在共性之外，每个人都可能有其个性。许多性功能障碍的原因常与个别特殊的条件反射有联系，诊治中必须努力寻找其具体问题，解除不利的精神心理因素。
大脑皮质有性功能中枢；间脑和下丘脑有皮质下中枢；脊髓腰骶段有勃起和射精中枢。各中枢之间有密切的联系，脊髓中枢又经感觉和运动神经与生殖器官联系。
睾丸产生的雄激素与性功能有密切关系。生殖器官在青春期的发育依靠雄激素，已经发育后仍需雄激素以保持性中枢的反应力。在灵长类，包括人，雄激素对性要求有推动作用，而社会生活又可影响雄激素水平。在人性交和性交刚结束时，血浆睾丸酮浓度高于平静期；相反，在各种紧张状态下睾丸酮的分泌受到抑制。哺乳动物如在完成发育和取得交媾经验之后除去睾丸，则可在相当时期内仍保持交媾能力，但频度逐渐降低，说明交媾经验和内分泌水平对维持交媾能力都是重要的。性活动包括性交的复杂过程，可分为四期：
(1) 兴奋期： 由精神心理方面的刺激(回忆、幻想，或视、听等感觉)或身体某部（特别是外生殖器和动情区）的直接刺激引起。性兴奋表现为阴茎勃起，阴囊收缩，睾丸上提。性交一般在兴奋期开始。阴茎勃起的发生是由于被兴奋的勃起中枢发出神经冲动，沿勃起神经传向生殖器，引起阴茎海绵体充血。而勃起中枢的兴奋则是由大脑皮质的兴奋冲动经皮质下中枢传送下来或由阴部神经将外生殖器感觉神经的冲动直接传至勃起中枢。勃起主要是副交感神经的作用。在兴奋期，呼吸、脉率和血压开始上升。兴奋期持续时间可短至数分钟，长至1小时以上。
(2)平稳期：当刺激继续存在时，兴奋期转入平稳期。此时阴茎充分勃起，体积约大于松弛时1倍，睾丸略增大，尿道球腺出现分泌。呼吸、心率加快，血压可上升20～40mmHg。平稳期一般持续一至数分钟，但在性生活获得经验后可延长。
(3) 情欲高潮期：当出现排精不可控制的感觉时，进入性欲高潮期。性欲高潮期持续数至十数秒钟，伴有数至十数次骨盆肌肉的普遍收缩，有时甚至出现全身强直。呼吸心率的增快和血压的升高达到高峰。但持续时间很短即进入消退期。射精时先是副性腺(输精管、前列腺、精囊)的收缩使精液进入尿道。情欲高潮期与射精动作主要是交感神经的作用，当精液开始进入尿道，即不再能控制排精。随后因骨盆肌的强力收缩和球海绵体肌、坐骨海绵体肌的阵挛，使精液从尿道排出，则是上述横纹肌的非自主性反射作用。
(4) 消退期：在情欲高潮之后即进入消退期。一般在几分钟之内阴茎充血消退，恢复平时松弛状态，并极容易进入睡眠。如果性活动未能达到情欲高潮，则消退期需经历较长时间，并略有不适感。在情欲高潮后的消退期，对性刺激有一个不应期。不应期的长短与年龄有关，可自数十分钟至数十小时或更长时间。
病因 正常的性能力有赖于健康的精神心理状态和健康的体格，包括完整的性器官和支持其功能的正常神经、内分泌调节及血液供应等。严重的肝肾疾病损及代谢产物和雌激素的正常分解排泄都可影响性欲。糖尿病有时在早期即可影响勃起。各种降低正常血浆雄激素水平的内分泌疾病也都降低性能力。累及大脑或脊髓腰骶段的性中枢，或有关周围神经及植物神经系统的疾病，均可影响性欲和性器官的充血勃起而影响性能力。影响阴茎供血的血管病变可造成阳萎。外生殖器的严重畸形或病变以及妨碍正常性行为的严重腰背痛、关节炎、巨大疝等，都直接影响性生活。
年龄对性功能有一定影响，正常人50岁左右性功能即开始减退，60岁以后渐趋消失，但也有70岁以上仍保持性能力者，故差异很大。
某些药物可影响正常性功能。例如大量镇静药抑制性欲和性反应，抗雄激素药物抑制雄激素所保持的性中枢的反应力，抗胆碱药物降低副交感神经作用，均可影响勃起。抗肾上腺素能药物，包括一些降血压的药物，可降低交感神经作用而影响射精，并通过中枢降低性欲影响勃起。腰交感神经手术也同样可影响勃起和射精。前列腺手术后，由于膀胱颈部松弛，可能出现射精时精液进入膀胱，所谓“逆向射精”，而不能自尿道口排精。严重的尿道损伤和手术都可影响勃起。
上述各种器质性原因只占男子性功能障碍的3～10%。精神心理因素是性功能障碍的主要原因，即使在器质性病变时，精神心理因素仍有一定意义。
病象 包括阳萎、早泄、不排精和遗精。
阳萎 阳萎是勃起障碍的代名词，指阴茎不能进入阴道进行性交。能够进入阴道进行性交的即不能称为阳萎。阳萎可分为原发性阳萎和继发性阳萎两种。前者指阴茎从未能进入阴道进行性交；后者指有过成功的性交，但后来发生障碍。阳萎可由器质性病变或精神心理因素造成。器质性病变引起的阳萎表现为阴茎任何时候不能勃起，而精神心理因素所致阳萎只在性生活时不能勃起，或者在兴奋期不能勃起，或者在进入阴道之后松弛。临床所见阳萎绝大多数由精神心理因素造成； 这种阳萎可与性欲降低和排精障碍同时存在，但亦可独立存在。
阴茎勃起极容易受精神心理状态(如疲劳、焦虑、情绪波动，甚至短暂的注意力转移等)的影响，所以偶然的一时性阳萎可在正常性生活中出现，不能视为病态。正常男性中约半数均有这种现象。但这种本来属正常范围的一时性改变，在部分人却可引起较大精神负担，成为继发性阳萎的原因。有人在新婚之夜由于无性生活的知识和经验，对性生活不能随自然过程发展，由期待引起焦虑，以致造成原发性阳萎。
早泄 性交过程中射精过早称为早泄。但射精的快慢因人而异，同一人在不同条件下亦有差异。阴茎勃起未进入阴道即排精应称为早泄是无疑问的。可进入阴道，进行性交，究以多长时间为早泄，则甚难肯定。一般认为壮年健康人在性交2～6分钟时射精，但在更短时间内射精仍属正常范围。有的学者把进入阴道30秒钟内射精者定为早泄，有的则定为11/2分。另外一些学者反对把时间作为标准。例如Kaplan认为应以能否略能控制射精反射为标准，即在兴奋期和平稳期（性交过程中）在不可控制的排精感觉出现之前，有无通过性活动的某些变化(如停止活动，降低活动的幅度，转移注意力等)延缓射精反射的能力。总之早泄的定义是比较含糊的。临床所称早泄的人有许多并无任何不正常，只是自认为性交时间不够长而已。
不排精 不排精远较早泄为少见。器质性病变引起的不排精在任何情况下都不排精。如果性生活不能以排精为结束而同时又出现遗精，则不排精是精神心理因素所造成。对这种射精反射的特异性抑制有时可追溯到某种特殊的精神创伤，但更多的是不能查明原因。有时所谓不排精实际是逆向排精。
无性欲、性欲低下、性欲旺盛 性欲是指在一定刺激下有进行性交的欲望，到一定程度时即引起阴茎勃起。性欲是一个笼统的概念，所以无性欲、性欲低下或性欲旺盛也只是一种含糊的病象。如能排除全身性疾病，如内分泌疾病，则应注意性欲改变是否与夫妇的感情变化有关。未婚男子自称无性欲或性欲低下，往往只是没有足够刺激引起性欲，不是病象。
遗精 在无性交活动时的射精称为遗精。在未结婚的青年，遗精是生理现象，约80%都有这种现象。二周左右或更长时间出现遗精一次应认为是正常频度。一周数次或一夜数次，或在有正常性生活情况下经常遗精则属病理现象，但很少见，多与严重神经衰弱有关。有时病人自称遗精实际并不是遗精，而是性兴奋时出现的尿道分泌，或是无性兴奋下的前列腺分泌液。
诊断 详细询问病史和体格检查很重要。首先要辨清病人所诉病状究竟具何涵义，是否确属病理现象。其次要鉴别功能障碍是由于器质性病变引起还是功能紊乱。对功能紊乱的病人又要尽可能寻找其发生的具体原因。
生殖、神经、内分泌系统等疾病均可能影响性功能，但都尚有其他症状。在体格检查配合必要的化验检查下，一般即可明确。其他急性、慢性疾病也可以影响性功能，但大多不成为临床问题。临床所见的性功能障碍虽绝大多数都不是器质性病变所引起，但在鉴别诊断中一定要排除器质性病变的存在。
情绪波动、强脑力和体力活动都可以抑制性的条件联系，使性兴奋减弱。祖国医学中指出阳萎是思虑、焦劳、忧郁太过、惊恐不释等原因所造成。这些原因多较明显，一般容易理解，但亦有在这些情况下出现的性功能障碍造成顾虑或形成某种条件反射，使性功能障碍持续存在。
阳萎绝大多数是与精神心理因素相联系的。大脑皮质功能紊乱加强了对勃起中枢抑制的后果。它的明显特点是不性交时或在睡眠中可以勃起，但在准备性交或开始性交时勃起突然消失。常见的原因是对性交的潜在恐惧、担心性交失败。有时偶然发生的性交失败形成深刻印象，可在性生活时不自觉的回忆中出现，引起对勃起的抑制，而再次失败又加深这种印象，形成恶性循环。怀疑实际并不存在的生殖器发育不良、遗精、手淫等都可成为勃起障碍的诱因。
对早泄如前所述，必须分辨究竟是实际存在的问题或只是一种错误的理解。在临床上只能把阴茎进入阴道之前出现射精称为早泄。性交时间的长短在排除精神心理影响之后是可以在实际性生活中逐渐获得一定控制能力的。
对于性功能障碍病人，诊断和治疗需同时进行。病人对正常性功能的误解常常是发生性功能障碍的原因。只有耐心与病人交谈才能了解病人性生活的特点，以及形成这些特点的背景和过程。在谈话中要有意识地帮助病人纠正一些对性活动的错误了解，这是治疗的重要组成部分。医务人员如不注意谈话对病人的影响，有时反而引起了病人的精神负担，加重病状。
治疗 器质性病变引起的性功能障碍要根据具体病变进行治疗，同时也要注意精神心理因素的重要性，否则即使基本病变得到恢复，仍可因病人对自己的性能力失去信心而继续存在性功能障碍。
精神心理因素造成的男子性功能障碍，最关键的当然是精神疗法，其他治疗如药物、针刺都必须和精神疗法结合才能发挥作用。如果医务人员得不到病人的信任，则治疗很难奏效。医务人员对病人要同情、耐心，进行以精神疗法为主的综合治疗。治疗中要使病人从正常性生活的知识中认识精神心理因素的重要性，并确信自己并无器质性病变，从而增强恢复的信心。要解除各种疑虑，如生殖器官发育不好、性能力弱等实际并不存在的问题。
由于性生活是夫妇之间的一种和谐活动，双方相互影响，所谓男子性功能障碍实际与女方有密切联系。近年国外资料表明男女双方同时接受治疗才能取得较好效果。有时男方的性功能障碍实际原因在女方。所以要让病人理解，把他所获得的正确知识向女方介绍，以便女方配合。据Marsters和Johnson的报告，继发性阳萎74%、原发性阳萎40%，在女方配合下，可以恢复；在186例早泄中98%得到治愈；在17名不排精病人中10人得到恢复。
单纯精神心理治疗在许多病人虽有较好的效果，但疗程长，而且在相当一部分病人仍难奏效。近年在具体措施方面有了较大的进展，其方法是针对精神心理的特点对性生活给予指导。
绝大多数阳萎是精神心理因素所造成，其中最普通的原因是担心性交失败，故在夫妇接触时，这种焦虑立即出现，以致阴茎完全不能勃起。为解除这种焦虑状态，指导患者夫妇在一段时间内避免性的接触。在不性交这一前提下，焦虑心情逐渐减退，这样兴奋期即可恢复自然并出现阴茎勃起。这就增强了信心。但是有些病人仍担心勃起的阴茎如松弛即再难勃起影响性交，信心仍不足，因此即使已恢复勃起仍建议继续不进行性交而作进一步的准备。其方法是在兴奋期出现阴茎勃起后，使阴茎松弛，然后再引起勃起。促使松弛的方法有二：一是停止性刺激，二是采用“挤压手法”，即在阴茎冠状沟处用三指挤压，拇指在腹侧系带处，示指中指在阴茎背侧。挤压不致引起过多不适，可即使阴茎松弛。有了勃起、松弛、再勃起这种经验后，阳萎的问题就基本解决了。这时可指导患者在出现兴奋后听其自然发展。
早泄病人同样可采用“挤压手法”治疗，以减慢过快的射精反射。训练也是在不性交的情况下进行的，性兴奋、阴茎勃起后在即将出现射精感觉时应用挤压手法，使阴茎松弛，然后再重复兴奋、勃起、松弛的过程，这种方法也称“停止-开始法”，以延长耐受性刺激的能力。这种训练可逐渐使患者获得一定的控制能力，解决早泄问题。
对不排精病人可先采取禁止性交但保持性兴奋的办法，数日后再试用手淫方法引起体外排精。待这一步骤有一定成效后再试行临排精前阴茎进入阴道的方法。经这一训练一般即可恢复正常排精。
睾丸酮对性功能障碍的治疗作用，在不同阶段有不同看法。曾有一时期过分夸大其作用而应用过多，由于效果不好，同时又由于病人体内并不缺乏睾丸酮，而完全否定其价值，主张不用。目前认为在上述精神心理治疗和性生活训练的基础上短期应用睾丸酮有一定帮助。其主要作用是通过暂时的生理推动，打断精神心理上的恶性循环。
近年又开展了向阴茎海绵体内放置植入物(硅胶棒，液体膨胀的移植物等)的手术，治疗阳萎；另外，也有采用血管与阴茎海绵体吻合增加血供的手术治疗，显然这些方法应有严格适应证。
治疗性功能障碍的中药很多，如苁蓉、益智仁、冬虫夏草等助阳药，龙骨、牡蛎、五味子、桑螵蛸、山茱萸等固涩药，和枸杞、仙灵脾等补气药。针刺常用穴位有关元、中极、命门、三阴交。这些中医治疗方法除应根据辨证论治的原则选用外，也必须以上述精神心理治疗和性生活训练为基础。
严重神经衰弱病人则必须对神经衰弱进行全身性治疗。