温热三焦病机

温热三焦病机是指由温热病邪导致的上、中、下焦所属脏腑的病理变化。三焦所分属的病变部位，上焦包括肺与心；中焦包括脾、胃、大肠；下焦包括肾、肝、小肠、膀胱。三焦病机与脏腑病机的区别，在于它能反映温病的发生、发展、传变与转归，也就是说，能基本反映温病初期、中期、末期的病理变化。由三焦病机变化而产生的临床证候，是温病辨证施治的基础。
用以阐明三焦所属脏腑的病机变化及辨证施治的学说，称为三焦学说。
三焦学说导源于《内经》、《难经》，而发展于温热学派，尤为清代医家吴鞠通所倡导。
《内经》、《难经》首用三焦概念将胸腹腔分为上、中、下三部，即胃上口至胸膈为上焦，胃中脘位处中焦，回肠、膀胱居于下焦。如《灵枢·营卫生会》指出： “上焦出于胃上口，并咽以上，贯膈而布胸中”，“中焦亦并胃中”，“下焦者，别回肠，注于膀胱而渗入焉。”《难经·三十难》也说：“上焦者，在心下，下鬲，在胃上口”，“中焦者，在胃中脘，不上不下”，“下焦者，当膀胱上口”。同时，《内经》、《难经》论及了三焦的功能。如《灵枢·营卫生会》说：“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”。《难经·三十一难》进一步指出上、中、下焦在物质代谢过程中的不同作用。如上焦“主内而不出”，中焦“主腐熟水谷”，下焦“主分别清浊，主出而不内，以传导也”。到了金元时期，随着温病学的发展，对三焦病机的研究，更加广泛深入。例如金元四大家之一的刘河间，不仅从多方面论述了外感、内伤疾病的三焦病机变化，他还根据三焦病变作为外感热病的分期，而上焦为其初期，中焦为其中期，下焦是其后期。如在《素问病机气宜保命集·小儿斑疹论》中称斑疹“首尾不可下者，首曰上焦，尾曰下焦”，其论首曰上焦者，即指疾病的初期，尾曰下焦者，即指疾病的后期。时至清代，逐步形成了以卫气营血和三焦病机为核心的温病学理论体系。如喻嘉言强调温疫的三焦病机定位，他在《尚论篇·驳正序例》中说：“然从鼻从口所入之邪，必先注中焦，以次分布上下。”对温病学作出杰出贡献的叶天士，在创立卫气营血理论阐明温病病机的同时，并论及了三焦所属脏腑的病理变化及其治疗方法。继叶氏之后，著名温病学家吴鞠通系统论述了三焦所属脏腑的病机及其相互传变的规律，同时依据病机确立了三焦辨证纲领和总结出了相应的治疗方药。至此，三焦病机学说臻于完善。
上焦病机 包括手太阴肺和手厥阴心包的病变。
温邪犯肺 温热病邪从口鼻而入，肺首当其冲受到侵袭。由于病邪性质不同，其病理变化自亦各异。兹分述如次：
❶风热犯肺：肺受风热所袭，其所主之卫气郁而不行，则出现发热而恶风寒。肺气不得舒转，周行气阻，则头身疼痛。肺气不肃降而上逆，则咳嗽胸闷。若风热拂郁日久，不从外解，反从火化，至邪火壅盛，则肺气闭郁，证见高热烦渴，咳嗽气促等。邪热壅肺，金（肺）受火刑，木失所制，则肝风内动，证见抽搐、痉厥等，此即《温热经纬·陈平伯外感温病篇》所称之“金囚木旺”。
❷暑热乘肺：暑性酷烈，其乘肺则易耗散元气，即《素问·举痛论》所谓：“炅则气泄”。证见身热倦怯，汗出淋漓，脉浮大而芤等。暑热下逼，肺络损伤，经血沸腾，血循清窍上溢，则称为暑瘵，即《温病条辨·上焦篇》32条所云：“暑温寒热，舌白不渴，吐血者，名曰暑瘵，为难治”。
❸湿阻上焦：湿热初袭，肺卫受病。因肺气不宣，外则湿郁卫表而恶寒、身热不扬，内则肺之敷布之机失常，水津蕴结，化为湿浊，闭郁气机，证见胸脘痞满，不饥不食，舌苔厚腻等。
❹燥热伤肺：燥热犯肺，肺津受损，无以滋气，肺气失于润降，则证见咳嗽少痰，咽干鼻燥等。
凡温邪犯肺而病变严重者，皆可导致肺化源欲竭。即是指肺不主气，生气之源欲竭的病理变化。肺吸纳天气，复与水谷精气结合，积于胸中，名曰宗气，其上出喉咙以司呼吸，通过心脉而布散全身。百脉皆取气于肺，脏腑、经络、形体均受其荣华，正如《中脏经·论肺脏虚实寒热生死逆顺脉证》云：“肺者，魄之舍，生气之源，乃五脏之华盖也，外养皮毛，内荣肠胃，与大肠为表里，手太阴阳明是其经也。”若肺受邪乘，生气之源告困，清气不入，浊气不出，脏腑失养，生命活动不能维系，则出现喘促鼻扇，汗出如涌，脉搏散乱，甚则咳唾粉红血水，面色反黑，烦躁欲绝等化源告竭证。吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》第8条自注中说道：“汗涌、鼻扇，脉散，皆化源绝之征兆也。”化源欲绝是温病中严重的病变之一，危及患者的生命迅速，病死率高。因此吴鞠通称：“化源绝，乃温病第一死法也”。
热陷心包 热陷心包又称热闭心包，是指热邪内陷，包络机窍阻闭，心脏不能主持神明及营血的正常运行的病理变化。证见神昏、肢厥、舌蹇、舌绛等。热陷途径，有肺病逆传包络受邪者，有从表入里，渐传心营者，有暑热直中传入心包者。热陷包络，逼乱神明，则神志异常，一般为神昏谵语，严重则昏愦不语；心窍为热邪所闭，营血周行失主，不能载气而行，手足失于温煦，故厥冷不温，但一般冷不过肘膝；心主血属营，热陷心包，营血自当受邪，故舌质红绛。热陷心包常挟痰兼瘀，正如何秀山说：“热陷包络神昏，非痰迷心窍，即瘀塞心孔。”(《重订通俗伤寒论·六经方药》)平素心虚有痰者，外热一陷，里络就闭，证见神昏痰鸣，舌绛，苔垢等；其挟瘀者，多系血为邪瘀，气为血阻所致，表现神志如狂，唇黑甲青，舌质紫晦等。由于两厥阴同气，木火相扇，故热入心包，易引动肝风，而有痉厥兼臻之变。热陷心包，阴液大伤，至真阴消灼殆尽，则阳气失于摄纳而外脱。上述过程称为内闭外脱。由热闭演变到外脱，是两个不同的病理演变过程，在临床上二者也是有区别的。如前所述，热闭心包证见神昏谵语，胸腹灼热，四肢厥冷，舌质鲜绛光泽等，至阳气外脱，神昏谵语则转变为昏愦不语；胸腹灼热，四肢厥冷则转变为肢体厥冷； 舌质鲜绛光泽则转变为舌淡无华等。见下表：

热闭心包与内闭外脱的鉴别

	病 机	神志	肢体厥冷	舌脉
热闭 心包	热陷包络，机窍阻 闭，营血运行失常	神昏 谵语	四肢厥冷， 冷不过肘膝	舌质红绛 脉细数
内闭 外脱	热闭包络，真阴耗 竭，不能摄纳阳气， 阴阳离决，阳气外脱	昏愦 如迷	肢体厥冷	舌由红绛 转淡，脉 伏难触

湿蒙心包 湿蒙心包是指气分湿热蕴蒸，酿成痰浊蒙蔽包络的病理变化，证见神志昏糊如蒙，时清时昧，似醒似寐，舌苔垢腻，舌不红绛。因痰湿外蒙包络，心神受其蔽扰，故神志昏糊；邪热未深入营血，包络机窍未被阻塞，气血周行正常，肢末受其濡养、温煦，故四肢不厥冷。气分痰热交蒸，上泛于舌，故见舌苔垢腻而舌质不绛。湿热酿痰，蒙蔽包络，有热偏盛或湿偏盛的区别。其热偏盛者，证见身热较甚，舌苔黄而垢腻。若湿从燥化，热入营血，也可导致包络机窍内闭，甚至因内闭外脱而死亡。其湿偏盛者，证见身热不扬，倦怠嗜睡，好向壁卧，不欲见光明，如痴如醉，舌苔垢腻等。痰湿秽浊偏盛，可因机窍阻塞而死亡。
湿蒙心包与热闭心包是性质完全不同的两种病理变化，前者因于湿热所致，后者纯系热邪为患；前者病在气分，后者已入营血； 前者为痰湿蔽于包络，后者为热邪闭塞心之机窍；前者心神因湿热所蔽扰，后者心神为热邪所逼乱；前者湿浊上泛于舌而苔垢腻，后者营血受灼而舌质红绛。石芾南云：“邪传心包，神昏谵烦，亦须辨舌苔，如舌苔黄腻，乃属气分湿热内蒙心包……； 更有邪传包络，化燥伤阴，神昏谵妄，舌赤无苔，此证与前证同一神昏而虚实相反，前系舌苔黄腻，湿热明征，此系舌赤无苔，伤阴确据。”(《医原·湿气论》)

湿蒙心包与热陷心包的比较

	病因	病 理	神志异常	肢厥	舌象
湿蒙 心包	湿热 酿痰	病在气分，系 湿热酿痰外 蔽包络	较轻，时清 时昧，似醒 似寐	不厥	舌苔垢腻， 舌不红绛
热陷 心包	热邪 内陷	病在营血，系 热邪内陷，包 络机窍阻闭	较重，神昏谵 语，甚至昏愦 不语	厥冷	舌质红绛

上焦病变，一般属于发病初期，感邪轻者，正气尚盛，初犯肺卫之邪可顿挫不传。感邪重者，正不胜邪，或因肺化源速绝而死亡，或因内闭外脱而死亡。正如吴鞠通指出的，温病死证“在上焦有二，一曰肺之化源绝者死，二曰心神内闭，内闭外脱者死。”(《温病条辨·上焦篇》)
中焦病机 包括足阳明胃，手阳明大肠以及足太阴脾的病变。
阳明热炽 指邪热入胃，邪正剧争，里热蒸迫的病理变化。足阳明胃为燥热之经，多气多血，喻为十二经之海，五脏六腑皆从其禀受。因其阳气旺盛，故非邪胜而难入侵。邪热入胃，正气奋起抗邪，邪正剧争，里热蒸迫，外而肌肉，内而脏腑，无不受其薰灼，故见壮热、大汗出、心烦、面赤、口渴引饮、脉洪大而数等。因薰蒸之热未曾结实，故复称这种病理变化为 “散漫浮热”或“无形热盛”，正如何秀山说：“胃为十二经之海，邪热传人胃经，外而肌腠，内而肝胆，上则心肺，下则小肠膀胱，无不受其薰灼，是以热汗烦渴……，但尚为散漫之浮热，未曾结实，邪既离表，不可再汗，既未入腑，不可早下。” (《重订通俗伤寒论·六经方论》)
阳明热结 阳明热结又称热结肠腑，系指邪热结聚与糟粕搏结，耗伤阴津，肠道传导失司的病理变化，证见日晡潮热，神昏谵语，大便秘结，或热结旁流，腹部硬满疼痛，舌苔黄燥，脉沉实有力等。里热结聚，复得天热之助，故发热日晡益甚；胃肠邪热扰乱心神，故神昏谵语；热结津伤，传导失职，故大便秘结不通，或所饮之水从燥结旁流而下利稀水； 肠道燥热搏结，气机受阻，故腹部硬满疼痛；腑实津伤，则舌苔老黄而干燥。脉沉实有力系肠腑热结的征象。热结肠腑日久不愈，津气欲竭，则预后极差。因腑实未去，故仍见身热、便秘、腹满等症；气阴两伤，则口干咽燥、倦怠少气、舌苔黄燥或焦黑等；元气欲脱，心神失守，可见循衣摸床，撮空理线，筋惕肉瞤，肢体振战，目中不了了，脉象沉弱等。元气几微，则命在旦夕。
若邪结肠腑，损伤肠络，血溢肠间，而致肠腑蓄血，则见身热夜甚，神志如狂，大便色黑等证，如吴又可云：“尽因失下，邪热久羁，无由以泄，血为热搏，留于经络，败为紫血，溢于肠胃”(《温疫论·蓄血》)。
湿热病邪与宿滞搏结，肠腑气机受阻，传化失职，则症见身热持续难退，大便溏垢不爽，或如败酱，或如藕泥，甚则大便胶闭不通，恶心欲呕，苔黄浊或黄腻等。如湿热积滞失于通导，浊垢薰蒸，闭塞神明，腐肠灼液，预后较差。
湿热中阻 系指湿热病邪困阻中焦脾胃的病理变化。脾为湿土之脏，胃为水谷之海，脾胃同属中土，而湿为土之气，湿土之气同类相召，故湿热病邪易侵入脾胃。正如章虚谷说：“胃为戊土属阳，脾为己土属阴，湿土之气，同类相召，故湿热之邪，始虽外受，终归脾胃。” (《温热经纬·薛生白湿热病篇》注释)湿热入侵，随中气盛衰而转化。如薛生白说：“湿热病属阳明、太阴经者居多。中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴”。(《温热经纬·薛生白湿热病篇》)即指中气实素禀阳气偏旺者，则邪随湿化，病在阳明胃，而呈热偏盛，症见高热持续，不为汗衰，烦躁不安，脘腹痛满，恶心欲呕，舌苔黄腻或黄浊。因里热偏盛，故见高热持续；湿热相争，胶着留连，故虽汗出而热势难衰； 中焦湿热互结，升清降浊受阻，气机失于宣展，则脘腹痛满；胃气上逆，则恶心呕吐。舌苔黄腻或黄浊，系湿热互结，热邪偏盛的征象。中气虚者，则邪随湿化，而归太阴，呈湿重热轻证，如身热不扬，胸脘痞满，泛恶欲呕，舌苔或白腻，或白厚，或白苔满布，或白多黄少等。因热处湿中为湿所遏，故身热不扬；湿困太阴，气机不畅，故胸脘痞满；脾失健运，清气不升，胃失和降，浊气上逆，故泛恶欲呕；舌苔白腻、白苔满布、或白多黄少等，均系湿邪偏盛的征象。湿热中阻，湿多热少，则蒙上流下。所谓蒙上，系指湿与温合，薰蒸于上，清阳为之蒙蔽，清窍为之壅塞，出现耳聋、鼻塞，甚至神识昏昧等症；所谓流下，是指湿邪注下，小肠泌别失司，出现小便短少，甚至小便闭塞，热蒸头胀，呕逆神迷等。
邪传中焦系温病的极期。其转归包括： 邪热入胃，正气抗邪，正胜邪却，则病趋痊愈。或邪热结聚，搏结肠腑，既可因腑通而病邪消解，亦可因腑实津伤，真阴耗竭而死亡。或湿热秽浊弥漫三焦，阻塞机窍而威胁患者生命。总之，正如吴鞠通所指出的，中焦温病一为“阳明太实，土克水者死”，一为“秽浊塞窍者死”。(《温病条辨·上焦篇》)
下焦病机 包括足少阴肾和足厥阴肝的病变。
泌别失司 是指不行分清泌浊，出现以小便不通为特征的病理变化。吴鞠通说：“温热之小便不通，无膀胱不开证”。(《温病条辨·上焦篇》)究其原因，首先责之于小肠热结。因热结小肠，耗损津液，至源竭而流断，则小便全无，兼见烦躁不安，舌干红少津。此即吴鞠通所称之“热结液干”。其次，系湿阻小肠。因湿阻小肠，浊湿久困，无由以泄，而致蒙上流下所引起。如薛生白说：“湿多热少，则蒙上流下”。浊湿下注小肠，不行分清泌浊，则小便不通；热为湿遏，蒸郁而蒙蔽于上，清阳受阻，清窍被蒙，则见热蒸头胀，甚至神志昏迷；浊湿侵渍于中，脾胃升降失司，则见脘腹胀满，恶心呕吐，舌苔厚腻等。泌别失司，不积极救治，则预后不佳。因于热结液干者，多死于阴竭阳脱，因于小肠湿阻者，常死于秽浊塞窍。
肾精亏损 肾精亏损系指邪热深入下焦，耗伤肾精，形体、脏腑失于滋养的病理变化，症见神惫萎顿，消瘦无力，口燥咽干，耳聋，手足心热甚于手足背，舌绛不鲜干枯而萎，脉搏细数或脉虚无力等。肾精亏损，形体失养，则见神惫萎顿，消瘦无力，脉细数或沉数无力等。肾精不足，不能上奉心窍，则证见耳聋(即所谓 “脱精耳聋”)、口燥咽干、舌绛不鲜干枯而萎等。肾精枯涸，阴虚生内热，则症见低热持续，入夜较盛，手足心热甚至手足背等。肾精虚损，见于温病之后期，系由中焦病变发展而来，正如吴鞠通说：“温邪久羁中焦，阳明阳土未有不克少阴癸水者，或已下而阴伤，或未下而阴竭”。(《温病条辨·下焦篇》)迨至阴竭阳脱，生命也就停止了。
下焦病变有虚实两兼者，如肾精虚损而壮火犹炽即是。热邪已深入下焦，耗竭真阴，则症见神气衰惫、肌肤枯燥、咽干、尿短、舌红、脉细数等，壮火仍炽则见身热不退、心烦不得卧、苔黄等。如吴鞠通说：“少阴温病，真阴欲竭，壮火复炽，心中烦，不得卧者，黄连阿膠汤主之。” (《温病条辨·下焦篇》)
虚风内动 虚风内动是因肾精虚损，肝木失养，风从内生的病理变化，症现神惫、耳聋、五心烦热、舌绛不鲜、手足濡动或瘛疭等。因虚风内动是在肾精虚损的病理基础上发展而成，故有肾精虚损的基本表现；同时，因肝为风木之脏，依肾水而滋养，当肾水受劫，肝失涵养，筋失濡润，则风从内生，证见手足蠕动，甚或瘛疭。此外，肾水枯竭，不能上济心火，则见心悸，憺憺大动。总之，如吴鞠通所说：“肾水本虚，不能济肝而后痉，既痉而水难猝补，心之本体欲失，故憺憺然而大动也。”(《温病条辨·下焦篇》)
邪传下焦多系温病的后期，一般为邪少虚多。若正气渐复，至正能敌邪，尚可祛邪外出而逐渐痊愈。但若阴精耗尽，阳气失于依附，则因阴竭阳脱而死亡。所以吴鞠通说：“无非热邪深入，消烁津液，涸尽而死也。”(《温病条辨·上焦》
三焦病机的传变，一般是从上焦传中焦，中焦传下焦。如吴鞠通说：“上焦病不治则传中焦，胃与脾也； 中焦病不治，即传下焦，肝与肾也。始上焦，终下焦。”(《温病条辨·中焦篇》)在其过程中，有顺传、逆传两种途径。所谓顺传，是指邪从上焦肺卫传至中焦胃腑的过程。王孟英在《温热经纬·湿热病篇》按语中云：“肺胃大肠一气相通，温热究三焦以此一脏二腑为最要。肺开窍于鼻，吸入之邪先犯于肺，肺经不解，则传于胃，谓之顺传。不但脏病传腑为顺，而自上及中，顺流而下，其顺也有不待言者，故温热以大便不闭者易治，为邪有出路也。”顺传的特点是，以脏传脏，病邪欲出，病势向愈，预后较好。所谓逆传，是指邪自肺脏传至心包的过程。吴鞠通说：“肺病逆传则为心包。”(《温病条辨·中焦篇》)逆传的特点是，呈暴发性，来势凶猛，病情重笃凶险，预后差。临床所见，初起有短暂的寒战高热，旋即体温骤降，神昏肢厥，濒于死亡。以上是三焦病机传变的一般规律。但是，人体是一个有机的整体，其中经络贯串，气血流通，邪之所感，随处可传，故上、中、下焦之传变，并非截然划分，往往相互交错，不能俨然分开。