清创术debridement

利用刀、剪等器械清除动物开放创口内的异物，切除坏死、失活或严重污染组织的一种外科处理方法。清创包括以下步骤：剪毛，消毒，清洗创伤附近的污物；修整创缘，切除坏死和严重污染组织；扩大创口，解除深层组织张力；尽可能保存有活力的组织，尽早地使开放性创转为闭合创等。清创时必须彻底止血；防止感染，为创伤的第一期愈合创造有利条件。

清创术

清创术是处理开放性创伤的一种手术疗法，包括切除失去活力和被污染的创面和组织，清除异物，使其成为由健康组织组成的新鲜创面，仅含极少量细菌，为闭合创面及修复重要结构创造条件，以达到防止感染，缩短疗程和减轻残废的目的。清创术有一定的指征和严格的操作技术要求。24小时以内的开放性创伤，在感染确立以前，均有指征作清创术，但清创缝合术只限于6～8小时以内的开放伤，这一时限并非固定不变，决定缝合时限的因素有创伤性质、污染程度、急救包扎、气温高低，强予缝合者，则感染扩散，修复失败，形成更为严重的残废。
术前必须详细了解创伤史，和作全身检查，创口只作简略检查，不可探查深部，以免将污染带入，其详细检查将在清创过程中进行。但术前，对开放性骨折等损伤须摄X线片和检查伤部远侧的血管与神经，以了解合并伤。作好术前准备，例如输血、输液、术前注射抗生素和准备手术器械等。除大血管破裂外，一般不用止血带，理由是在止血带下无法辨认出血的健康组织和失活组织。止血带使血供差的组织，生活力更为降低，利于厌氧性细菌生长。
选用合适的麻醉方法，包括臂丛、硬膜外和神经阻滞麻醉。必要时可作全身麻醉。局部浸润麻醉只适用于小的表浅的创口。
清创前，用无菌纱布覆盖创面后，剃毛，用无菌毛刷、肥皂水和大量冷开水反复洗刷创口周围皮肤。然后用大量无菌生理盐水多次冲洗创口，但不宜刷也不用任何灭菌药水。拭干创口周围皮肤后，用碘酒和酒精作皮肤灭菌，铺上手术巾。
清创原则：
❶凡肉眼所见的异物和污染，失活的组织均须逐一清除和切除。
❷对已清创的创面，尽量避免再污染； 再损伤。必须更换切除皮肤的刀片以及污染较重的器械与敷料。
❸尽量减少对组织的创伤，因此要用锐利的刀片切割组织，少用剪刀，不作大块钳夹和结扎组织。
❹手术从创口的皮肤边缘开始，由浅入深，直至创底，必要时可扩大切口，充分暴露创底，彻底清创。清除一切由损伤和手术引起的创腔。切除的组织要尽量保守。皮缘只可切去1～2mm，尽量减少神经、肌腱、关节囊、关节软骨和骨组织不必要的切除。对主要动、静脉，如为表浅损伤和污染，则须谨慎清创，如为血管断裂，内膜损伤或已有血栓形成，则除清创外，要立即重建血流。
❺要彻底止血，清除血肿，减少结扎线头和其它内固定物等。
❻清创完毕后，创面应由新鲜、健康组织组成，无异物、无创腔、无血肿、污染极微。再次清洗创口和创口周围皮肤，再次皮肤灭菌，更换敷料、器械和手套等。
修复手术： 修复损伤组织须具备一定条件，如受伤后时间短，污染轻度。否则可留待以后作二期修复（血管损伤例外）。修复手术的原则是
❶对开放性骨折，须选用方法简单，效果好的内固定术。对创口不能一期愈合的开放骨折应在术后作持续骨牵引而不能作内固定。
❷主要血管的损伤有危及肢体存活可能时，要及早重建血流，使伤肢尽快恢复血液循环。修复前须先固定骨折，并须重建血管周围的肌肉血管床。
❸由利器切断的神经损伤，在条件许可下应争取一期缝合，最好作束膜的对端缝合，其次为神经外膜缝合。如为挫裂伤或为撕裂伤，或条件不许可，则可在神经两端分别用黑丝线作标记，缝于附近软组织上，以利二期修复时识别。
❹由利器切断的肌腱应争取一期缝合。撕裂的肌腱可待创口愈合后再行修复。
❺闭合创口仅适用于6～8小时以内清创彻底的创口。一般只缝合皮肤，可直接缝合或加作减张切口，用中厚层游离皮片植皮覆盖切口。如无法清除创腔，则创口必须引流24～48小时。如不能将创面全部缝合，则可部分缝合，但不可使血管、神经、肌腱、骨、关节软骨等组织暴露于创口中，必须设法用皮肤覆盖上述组织。在任何情况下，张力缝合是不允许的。如创口和创周水肿严重，可作延期缝合。对火器伤，一般不作一期创口闭合，仅用无菌油纱布作创口引流，然后用石膏来固定。
术后根据全身情况输血、输液，注射抗生素、破伤风抗毒素等，并且密切观察全身性创伤反应，局部应用石膏托或持续牵引作外固定，密切观察伤肢的血液循环和创口是否发生感染。在适当时期，继续完成清创术中未完成的如骨折、创面等的处理。

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清创术

用外科手术的方法清除开放伤口内的异物，切除坏死、失活或严重污染的组织，称为清创术。适用于一切新鲜的开放性污染伤口，包括烧伤，但后者有其特殊要求(参见“烧伤急救处理”条); 对开放性骨折与关节创伤，以及较深较大的软组织创伤尤其重要。
清创的目的是将污染伤口变为清洁伤口。即通过伤口清理，并将创内细菌减至最少的程度，达到清除感染源，使健康组织能直接对合，为伤口一期愈合创造条件。
一般开放性伤口在伤后6～8小时细菌仅在表面繁殖，尚未深入组织造成感染。所以清创术最好应在伤后上述时间内进行。现代由于抗生素的应用，如伤口污染不严重，清创以不超过伤后12小时为限。否则应按感染伤口处理，只作局部引流，或仅作清创术而不作一期缝合。
清创时应该与正规手术一样，严格要求无菌条件，手术者要带手术帽和口罩，常规刷洗双手，带无菌橡皮手套。先用无菌敷料盖住创面，以肥皂水刷洗创面周围皮肤，再用无菌生理盐水或3%过氧化氢溶液加压冲洗创面。但创面不应用硬毛刷刷洗。然后再用消毒剂涂擦手术野周围，应注意避免碘酊等流入创内引起灼伤。在完成上述步骤后，再换手套、铺消毒巾、穿手术衣等进行创口内部清理。切去苍白或暗紫色、边缘不整齐、不出血的严重毁损和污染的创缘皮肤，但不能修剪过多，尤其在面部、关节处、重要神经等经过的地方要保留足够的皮瓣以免造成缝合困难及影响功能和外观。对仍有血供的皮肤边缘一般切除不超过1～2mm。尽量清除肉眼可见的异物，锐性切（剪）除坏死组织。皮下脂肪和筋膜抗感染能力差，相应地要作较彻底的切除； 剪去暗紫色、无收缩力、不出血或有严重血肿形成的肌肉及失去光泽、纤维束已挫伤而散开的肌腱； 污染不严重，断端平整的肌腱，清创后可作一期缝合； 污染严重而不整齐的则可用黑丝线将两断端缝吊在一起，待创面愈合后再作二期缝合。神经的处理原则与肌腱相似。对不影响肢体和局部组织存活的中、小血管可结扎而不作修补； 较大的和影响远侧血液肢体供应的血管损伤，则在彻底清创的基础上作血管修补或吻合。剔除游离的与骨膜分离的小骨片，但对有骨膜或软组织相连的大骨片应予保留。对完全游离的大骨片，只要污染不严重，在生理盐水洗净后作游离骨片植入，以免造成不连接或肢体短缩畸形。在和乎时期的工伤或生活伤，创面污染少，组织受损轻，绝大多数可在清创缝合后一期愈合； 对缝合时有张力的创面可在创缘两侧作平行减张切口，或用游离皮片覆盖。对污染严重，或清创不能彻底等，不能一期缝合者，可以考虑用延迟缝合。战伤的骨与软组织破坏和污染都较严重，为避免发生感染，特别是破伤风和气性坏疽等感染，因此在清创后一般不做一期缝合，局部要放引流。
清创一期缝合的伤口的处理与一般无菌伤口相同。延迟缝合伤口，应根据渗液多少和感染情况交换敷料。开放性骨折经清创后应按骨科原则行外固定或内固定。
清创术后要严密观察病情，除了注意是否有其他部位外伤引起的变化外，还要注意全身及局部的感染情况。有石膏或小夹板外固定者，要注意肢体的末梢血循情况。要加强抗感染治疗。一旦怀疑局部有化脓性感染病灶存在，或全身出现败血症时，在加强全身抗感染治疗和支持疗法的同时，要考虑作伤口畅开或切开引流术。开放性骨关节创伤感染后的处理，同化脓性骨髓炎和关节炎。