泌尿道结核

结核是泌尿系统常见的疾病，大多继发于身体其它处的结核病变，通常经血行播散而感染，然后再蔓延到输尿管及膀胱。其次是经淋巴系而感染肾脏，也可由邻近器官的结核直接侵犯肾脏。当肾实质的结核病变波及肾盂肾盏，进而侵及输尿管和膀胱时才发生临床症状。典型的症状是尿频，尿急，血尿，有时可为脓尿。全身症状有体重减轻、低热、乏力或贫血。亦可毫无症状，仅在尿常规检查时才被发现。当尿中找到红细胞及脓细胞，而常规培养为阴性时，就应考虑肾结核的可能。特殊涂片，培养以及动物接种，发现结核杆菌的阳性率可高达80%左右。
肾结核 在泌尿道结核中最为常见，其X线表现如下。
平片： 早期肾结核，肾外形及轮廓往往正常，当病变发展形成脓疡时，则可见局部轮廓凸出，有多发脓疡时，肾外形可呈分叶状。由于肾周有一包膜故结核菌很少能穿破引起肾周脓疡。在肾质内的结核波及肾乳头和相应的锥体，并产生脓疡时，X线可见局部肾区密度增高，呈云絮状，边缘多不清晰。晚期肾结核，由于有较广泛的结核性肾炎和纤维瘢痕形成，以致肾外形可略缩小，同时肾皮质亦有纤维改变，轮廓也可稍不规则。当整个肾脏为结核性脓疡并钙化所充满，肾组织只剩下一层极薄的壳子时即称谓“自截肾”。X线表现为整个肾区密度增高，有多发囊状钙化，边缘呈弧形条纹，其内为絮状密度增高影，并有斑点状钙化相间杂。肾结核病变累及输尿管和膀胱时也可产生钙化。此种钙化多发生在输尿管上端与肾盂交界附近或在下端与膀胱交界处。X线显示为不规则条索状、边缘呈锯齿状的钙化影。少数病例膀胱壁亦可产生不规则钙化。但这些钙化是非特异性的，须结合临床才有诊断价值。
静脉尿路造影：
❶功能方面，主要是观察对侧的肾功能是否正常，这对决定治疗方针有关。患侧的肾功能，在病变初期可完全正常，以后随着病变的发展，其正常部分的排泄功能可以正常，病变部分的排泄功能则逐渐减退。X线表现为局部肾盏显影较淡，同时其张力可增高或降低。在病变的后期，常产生结核性肾盂肾炎，排泄功能可更为减低或甚至消失。X线表现为显影延迟且较淡，肾盂肾盏可稍大且边缘模糊，甚至可完全不显影。
❷器质性改变：早期病变局限于肾髓质即肾小管及乳头时，仅有功能改变，当侵及锥体时则相应的肾盏可扩大，或有轻度边缘性破坏，表现为局部肾盏扩大积水、显影较淡，这是由于肾盏颈部的括约肌因炎性刺激，产生痉挛收缩，以致颈部往往无造影剂充盈，同时相应的肾盏因引流不畅而扩大积水。典型的X线表现为一孤立的囊状阴影。诊断有困难时，可辅之以逆行肾盂造影或大剂量静脉滴注造影，加局部体层摄影。至于结核发生在肾盏边缘有轻度破坏时，X线常可见肾盏尖部有轻度边缘性侵蚀，局部呈模糊而不规则。病变发展后则表现为肾盏积水的增加，边缘破坏更为明显且不规则，此系锥体及皮质发生坏死所致。病变的发展显示为肾盏边缘更加模糊而呈“虫咬样”，受波及的肾盏数目亦有增加，同时肾功能有明显的减退。待至晚期则有一个小盏或一组小盏完全破坏或消失，并有肾皮质的大量破坏及瘘管与空洞的形成。X线表现为造影剂影在肾区内呈不规则的弥散(X片-125)。最后当病变波及整个肾脏，肾组织为坏死和空洞所代替时，肾盂肾盏就无法辨认而成为“自截肾”，此时肾功能完全丧失不能显影。
少见的肾结核有二种。一为结核性肾炎，这种肾结核无干酪变或结核结节形成，因此X线平片检查既无肾轮廓改变，亦无钙化可见。静脉尿路造影只能见到功能减退。二为肾结核瘤，为单发，边缘清晰，呈圆形或椭圆形，位于肾的一极，大小约数厘米直径，有完整的包膜，可同时波及肾皮质及髓质，但不与肾盂肾盏相通。平片可见肾的局部轮廓凸出，其内可见钙化影。静脉尿路造影肾功能完全正常，肾盂肾盏亦大多正常，少数显示有轻度压迹。
肾动脉造影在检查肾结核中并不常用。动脉期病灶处血管影可减少，血管有萎缩和外形不规则，少数则血管可中断，但亦可因肉芽肿的形成而有血管增多。实质期表现为局部较透亮，边缘不清晰。
不需作手术的病例，在抗痨治疗后，肾结核可好转，恢复正常或产生纤维瘢痕。X线表现为肾功能好转，受累的肾盂肾盏显影密度增高，积水的程度减轻，模糊而不规则的肾盏边缘亦渐变为规则而清晰。原来病变较为局限且破坏轻微者，则可完全恢复正常。发生纤维瘢痕者，则肾盏变为狭窄，可使部分肾盏呈完全孤立，亦可有一个或一小组肾盏完全消失，并可见到狭窄而中断的肾盏颈，但其边缘光滑整齐，清晰锐利呈“刀割状”。此外与之相接的肾盂亦有牵拉收缩并变形，但边缘光滑而整齐，肾功能正常或基本正常。
输尿管结核 病理改变较为典型，由于有严重的炎症可引起输尿管壁的增厚、弹性消失、以后有局部纤维化，瘢痕形成和狭窄，此种改变与炎性扩大相间杂。静脉尿路造影表现为输尿管的不规则狭窄与扩大，尤以上段为甚，边缘呈虫咬样。晚期则见输尿管缩短、硬化、呈“喇叭管”状，最后发生闭塞，位置多在下端，表现为输尿管形态固定且缩短。
膀胱结核 多由尿路下行性感染所引起，因此早期改变多发生在膀胱输尿管交界处或输尿管间嵴附近。静脉尿路造影可见局部有模糊的充盈缺损及痉挛收缩。当病变发展广泛时，则有明显的膀胱痉挛，容量减少。膀胱造影可见典型的小膀胱，同时常伴输尿管膀胱交界处的括约肌关闭不全，因之可发生明显的返流现象。