泌尿男生殖系结核

泌尿男生殖系结核病继发于身体其他部位的结核病灶。泌尿生殖系各个器官都可发生结核病变，其中最主要的是肾结核，其他泌尿生殖系器官的结核病变大多继发于肾结核。在肺结核病人中，1～4%有泌尿生殖系结核病的临床表现，7～8%尿中结核杆菌阳性。在死于其他疾患的肺结核患者中，约10%患有泌尿生殖系结核病。因此泌尿生殖系结核病实际上是全身结核的一部分。泌尿系结核男性较多见，据我国1,820例的统计；男性占62.4%，女性占37.6%。多发生在成年人，最常见的是在20～40岁之间占66.3%，在小儿及老人较少见。男生殖系结核与肾结核的发病年龄相同，以20～40岁发病率最高。
泌尿男生殖系结核病中最常见、最先发生的是肾结核。病原菌主要来自肺结核的血行播散，也可来自骨关节结核、肠结核等。结核杆菌到达肾脏的径路有以下四种可能：
❶血行播散，是主要径路，最常见的是从肺或肺门、纵隔病灶中的结核杆菌侵入血流，播散到肾脏。
❷尿路上行感染，是由下尿路或生殖器官结核通过带菌尿的回流而致的感染。在一侧肾结核蔓延到另侧时此种径路有一定的临床意义。
❸淋巴道播散，是肾脏附近的脏器或淋巴结结核病变中的病原菌经淋巴道播散到肾脏。
❹直接蔓延，是脊柱或附近器官或组织的结核病灶扩展，直接累及肾脏。经血流播散的结核杆菌往往同时侵入两侧肾脏的肾小球。早期病灶小而限于皮质，一般不引起临床症状，也无X线异常改变，称“病理肾结核”。由于皮质血流供应良好，病变可自行愈合；但如果患者机体抵抗力较差，病灶不愈合而扩展，侵及髓质的肾小管、髓襻、肾盏和肾盂等处，引起临床症状，称“临床肾结核”。从无症状的病理肾结核发展到临床肾结核，一般要经过相当长的时间，甚至达数年之久。而这时肺内的原发病灶可能已经愈合，所以部分泌尿生殖系结核病患者并不伴有明显的肺结核病。肾内结核病灶若侵蚀肾内动脉的分支也可在肾内发生播散。带菌的尿液排入肾盏、肾盂、或髓质乳头部的结核病灶扩大累及肾盏粘膜，干酪样坏死物质向其腔内破溃，结核杆菌可沿此自然管道引起尿路其他部位结核病变。
病理肾结核绝大多数是两侧性的，但多数病灶能自行愈合，所以发展到临床肾结核阶段，多数为单侧性。据我国统计1,498例肾结核中9.8%在临床上是双侧性。但需注意在单侧性临床肾结核的患者，对侧肾脏可能尚属病理肾结核，其病灶虽有愈合的可能，但当机体抵抗力低下时也可发展、扩大成为两侧临床肾结核；或由于膀胱发生结核之后，经输尿管向对侧逆行感染，或细菌经交叉的输尿管淋巴向对侧浸润。
男生殖系结核大多与泌尿系结核病同时存在。约50～80%的泌尿系结核病的男性患者同时伴有生殖系结核病。单纯的男生殖系结核不合并临床肾结核的仅占10%左右。肾结核病变越严重，合并男生殖系结核的机会也越多。在一组143例不同程度肾结核病例中，粟粒性肾结核病例并发男生殖系结核为13%，干酪样肾结核病例中为58%，而空洞型肾结核病例则全都有男生殖系结核病。男生殖系结核病的发生，多数继发于泌尿系结核病。部分是肺结核等处病灶血行播散时，肾脏和生殖系同时受到结核菌侵袭，也有少数是在生殖系受结核感染时，肾脏没有感染或病变没有发展起来。男生殖系结核病往往由前列腺、精囊开始，蔓延到输精管、附睾、睾丸。临床上最容易发现的是附睾结核。前列腺和精囊结核常无症状，不作直肠指诊，临床上不容易发现。血行感染直接引起附睾结核者很少见，多位于附睾头部，而一般的附睾结核多在尾部。
凡原因未明的慢性膀胱炎而症状长期存在并逐渐加重，都应考虑肾结核可能。非特异性膀胱炎常是反复发作，时轻时重，尿液培养有化脓性细菌。而肾结核所致的膀胱炎则是持续性并逐渐加重，尿中一般无细菌生长，即使查出普通细菌也不能排除结核病，因可能有继发感染。男生殖系结核在临床上以附睾结核为主。附睾结核一般进展很慢，附睾逐渐增大，输精管呈念珠状，可长期不为病人所发现。偶可有阴囊不适或坠感，多无明显疼痛，肿大的附睾与阴囊粘连后，阴囊亦渐肿胀，形成冷脓肿。如继发感染，则局部红肿疼痛，脓肿破溃形成窦道可长期不愈合。
泌尿生殖系结核的诊断中的注意点：
❶对任何活动性结核的病员都应注意并发泌尿生殖系结核的可能。
❷泌尿系结核的诊断，主要根据长期慢性膀胱炎症状、尿液化验、膀胱镜检查以及尿路X线检查。
❸有肾结核时要注意男生殖系有无病变；患附睾结核时要注意肾有无病变。泌尿生殖系结核是全身性疾病，在治疗中必须重视全身治疗。全身治疗包括营养、环境、休息、医疗体育等。现代化疗的进展，使泌尿生殖系结核的治疗原则有所改变，原则上以药物治疗为主配合必要的手术治疗。近年需要手术的病例已减少，对晚期病例手术仍相当重要。抗结核药物的应用使早期病人不经手术可得到治愈，使手术后的病人得到更好的治疗效果，减少并发症并避免术后播散。
泌尿男生殖系结核的药物治疗，常以链霉素、异菸肼和对氨水杨酸为首选药物。二种或三种联合应用可延长耐药性的出现及减少毒性反应。只有在出现过敏反应，耐药性或其他副作用时才使用其他抗结核药物如利福平、乙胺丁醇、卡那霉素等。近年来已有将利福平、乙氨丁醇作为首选药物使用而获得良好效果。下面简要地介绍几种常用的抗结核药物。
异菸肼（雷米风）对结核杆菌有抑制和杀灭作用。并且对结核病灶有促进血管再生，从而能促使抗痨药物更易进入病灶，对细胞内外的结核杆菌皆有杀灭作用，在体内没有蓄积，偶可引起精神兴奋和周围神经炎。大剂量应用需加吡哆辛每日50～100mg，可防止周围神经炎，少数病例对肝脏有毒性反应。
链霉素对结核杆菌有杀灭作用。制菌作用在pH7.7～7.8的环境中最强。主要副作用是对第八对脑神经前庭支的影响；有眩晕、听力减退、口周麻木、过敏性皮疹等。链霉素经肾脏排泄，肾功能衰竭病人须慎用，如有疤痕病灶存在，该药会加重疤痕挛缩。
对氨水杨酸对结核杆菌虽有抑菌作用，但对细胞内的结核杆菌作用小。单独应用效果不著，但能加强链霉素与异菸肼的作用，主要副作用是肠胃道反应。饭后即服或与碳酸氢钠同用可减轻反应。对氨水杨酸除口服外还可静脉注射，剂量与口服同。
卡那霉素抗结核作用与链霉素相似但其毒性反应较大，对第八对脑神经可有损害，对肾脏反应可发生蛋白尿及管型。需与其他抗结核药物合用，可隔日或3日注射1.0g，不宜长期应用。
利福平是目前最新而有效的抗结核药物。它能穿过细胞壁起杀菌作用。血中有效浓度可维持12小时。对耐药的结核杆菌有效，与其他抗结核药物无交叉耐药现象。与异菸肼、乙胺丁醇合用有协同作用可缩短疗程。少数病例对肝脏有毒性反应，可出现暂时性血清转氨酶升高。乙胺丁醇ethambutal有制菌作用，对异菸肼、链霉素和对氨水杨酸的耐药菌株均有制菌作用。每日1.0g分4次口服，与利福平合用疗效更佳，也有作为首选药物，此药90%以原来成份从尿中排出。肾功能不全时有蓄积作用。与其他抗结核药物无交叉耐药性。其毒性反应为视力障碍及红绿色盲，多发生在治疗2月后，亦可在停药后发生，常是可逆的，其发生率与剂量有关。
目前常用的安全有效的给药方案如下：
链霉素、异菸肼、对氨水杨酸三种药物联合应用是目前常用的药物治疗方法。其中链霉素每日1g，用30～40g后，改每周2次每次1g；异菸肼100mg，每日3次；对氨水杨酸2～4g，每日3次；吡哆辛(维生素B6)50mg，每日2次。肾结核患者另外口服碳酸氢钠每日1～2g。疗程18～24个月。亦有选以上两种联合应用者。
异菸肼和利福平：口服异菸肼每日300mg，利福平每日600mg，疗程1～2年，毒性小疗效高，有认为是目前治疗结核初始的最好方案，如再加用乙胺丁醇效果更佳，疗程可能缩短6～12个月，也有把乙胺丁醇与异菸肼合用。
在肾功能不良的病例，抗结核药物容易蓄积而引起毒性反应，需减少剂量并延长用药时间。
生殖系结核药物治疗效果较好，病变较轻者，单纯药物治疗即可治愈。肾结核、膀胱结核及男生殖系结核的诊断和手术治疗见有关相应条目。