毁胎术embryotomy

系产科常用的一种操作技术。主要用于死胎、胎儿畸形及少数特殊情况时为缩减胎儿体积，以免对产妇造成损伤。毁胎术种类较多，有断头术、穿颅术、除脏术等，施术时应紧密结合临床决定手术方式。此种手术应用器具多锐利，操作时应注意避免损伤。

毁胎术

凡因胎位不正（主要为横位）、胎儿畸形或肿瘤等引起难产而胎儿已死亡者，经阴道操作使肢解、缩小胎头或胎体，以利娩出的手术，总称为毁胎术。常用的毁胎术有：
穿颅术 为用器械穿破胎儿头颅，排出颅内组织，缩小胎头，以利阴道分娩的手术，适用于胎儿脑积水及死胎。
穿颅器为尖盾形，尖刀端可撑开的器械，用于穿破胎儿头颅，绞碎脑质，减少儿头体积，以利经阴道分娩，其后端为一可活动的横把，穿颅器中间有一关节，可使一侧穿颅器移动。横把两头活动关节各与穿颅器两把柄端相连，中间有一关节可使横把向后，从而张开盾形尖刀(图1)。

图1 穿颅器
(盾形尖刀张开，横把向后移动)

穿颅器又名Smellie剪刀，全长约26cm，左右两部分对称。前端为盾形尖刀，长约4cm，最宽部为2cm。连接盾形尖刀者为胫部，长约8.5cm，其远端内侧面有一暗扣(1侧为针形，另一侧为小洞)以固定两叶盾形尖刀不致移动。两侧胫近端形成杵臼关节，关节活动时，可使尖端刀分离，杵臼关节连接把柄，长约13cm。连接把柄近端为一横把手，横把手具有三个关节，两个连接把柄近端，一个在把柄中间。横把中间关节向近端移动时，右侧把柄向中间移行，而右侧盾形尖刀远离中线移动，即尖刀张开，但横把不能向尖端移动。
在穿颅后，用碎颅器夹持颅骨，将死胎牵出。碎颅器(图2)分左右两叶及一螺旋把柄，全长约40cm。右叶顶端为一弯曲空槽，长约8cm，内面有齿槽，左叶顶端为一实心弯曲端，两侧面也有齿槽，凸面还有钉齿，两叶合拢时，左叶顶恰好镶嵌入右侧空槽，左叶近端中空形成两个弯钩，右侧近端中空便于螺旋把柄挂着拧紧。左侧实心叶伸入颅内，右侧空心叶放在头颅外，最好在颜面部，合拢后拧紧螺旋扭，使颅骨不能滑脱。

图2 碎颅器（巳扣合）

有三叶碎颅器，即加一叶颅外者，以便夹持头颅更紧(图3)。

图3 三叶穿颅器及其应用

无碎颅器时，可用产钳、鼠齿钳或带齿圆钳数把牵引胎头。操作时，一般不用麻醉。
穿刺点应是靠近阴道口最近的囟门或骨缝。助手在腹部固定胎头，再用两把鼠齿钳固定穿刺点旁的头皮，剪开头皮，查清囟门或骨缝，以长剪刀、穿刺器或粗穿刺针（体液瓶排气针）刺破脑膜，进入颅内。这种做法安全，穿刺器不致滑向他处，以往皆用穿颅器进入颅内，捣碎脑质。近来改为插入人工流产吸管，连接负压，将脑质吸尽； 方法优于穿颅器。胎儿不能自行排出者，用碎颅器夹住头颅，牵拉出胎体。
术后检查软组织有无损伤。
断头术 断头术为在横产死胎时将胎颈断离，先娩出躯干，后娩出胎头的手术。在忽略性横产，即胎肩嵌入骨盆腔，胎手从阴道娩出，子宫壁紧裹胎体，子宫下段伸展变薄、胎儿已死亡时，应行断头术。
断头钩为断头术时用来切断胎儿颈部的器械，其一端为钩、月牙形状，外缘钝圆，内缘为一锋利刀刃；另一端为一把柄，便于一手握持，全长约30cm(图4)。使用时，一手握柄，钩与水平面平行，由另一手指作引导，伸向胎颈部，最好通过胎颈上面，钩端超过之，旋转断头钩90°，使钩端挂着胎颈，检查无误后，上下摆动把柄，使断头钩锋刃割断颈部皮肤及颈椎，完成断头步骤。

图4 断头钩

断头线锯按Blond-Heidler氏原设计为一长约50cm之线锯，除中间一段约10cm外，套以橡皮管（以保护软产道），两端有小圈，可连接牵拉柄，另有一引导环(thi-mble)，在放置线锯时将其连接于线锯之前端，藉以引导
线锯绕过胎颈。上妥线锯后，牵拉锯柄，断头(图5)。断头钩断颈不如线锯锋利，断头时上下摆动幅度大，用力强，易损伤业已薄弱的子宫下段，而致子宫破裂，所以用线锯断头远较断头钩优越。

图5 断头线锯准备断头

一般不需要麻醉。术前注意产妇一般身体状况，给予必要的补液，经腹部及阴道检查，了解胎头及胎颈位置，用一小块纱布敷在线锯一头，用手指推到胎颈下端，使纱布在颈上端显露，于是很易将纱布带线锯自颈上面拉下 (线锯两端套有橡皮管或塑料管以保护软组织、或用宽叶阴道拉钩保护阴道壁)。检查放置位置无误，抽动线锯，胎儿颈椎很快锯断，但保留胎颈下皮肤，这样有助于牵拉胎头，先牵拉脱出之手将躯干轻轻娩出，再伸手入阴道，将手指伸入胎儿口内，使枕骨转向前位牵出胎头。在胎盘娩出后，重新消毒外阴及手，做宫腔探查，检查有无子宫破裂。有破裂者立即进行剖腹切除或缝合子宫。如无破裂，则严密观察有无子宫出血并控制感染。
除脏术 胎儿胸腔或腹腔之巨大肿瘤或积液阻塞产道不能娩出者，可用Simpson穿通器，在伸入阴道内之手指引下，穿刺胎儿胸腔或腹腔，扩张穿通器之尖端，在腔内搅动，使肿瘤组织、积液、内脏自扩大之穿通创口排出，待胎儿体积缩小，作足牵引，牵出胎儿肢体。如胎头娩出困难，可再自耳后或上腭或椎管穿刺，吸出颅内组织，使之缩小，便于娩出。术前排尿，消毒。术后常规检查软产道，给抗生素，防止感染。