显微手术在泌尿外科的应用

肾离体手术 离体手术也称体外无血修复或工作台上(Bench)手术，由于病变所在的解剖部位和手术操作的限制，过去认为不能手术的病变，随着显微血管吻合技术、低温冷藏和组织保存方法的发展，使之有充分时间可以将脏器切下，置于工作台上，在手术显微镜下作精细的组织识别、分离、结扎和止血，必要时还可作血管造影和逆行肾盂造影，因而可以比较彻底地切除或修复有病变的组织。
(1) 肾肿瘤：孤立肾、双侧恶性肾肿瘤或肿瘤位于肾蒂时，为了最大限度地保存肾组织，维持生命，可选择性的应用这种手术，用显微外科技术，可以先作包膜外肾切除，然后置于工作台上，灌注降温，在无出血的低温下，应用手术显微镜，避免损伤肾血管，认清肿瘤与正常肾组织的分界线，充分保存有足够功能的肾组织，从肾动脉中注入染料，识别分支血管，缝扎止血，然后再重新植入体内。
(2) 肾创伤：创伤严重的肾脏，可以将肾切下，以低温保存液作肾灌洗，仔细切除碎裂的肾组织，充分保存残留的肾组织，重新植入髂窝或腰部。
(3) 肾结石：嵌在盏内的肾结石用肾切开取石术，往往不易取尽，而且由于扩大的肾盏引流不畅，常引起结石复发。因此，对于单侧多发性肾结石或巨大鹿角形结石以及双侧性肾结石，均可用这种方法，保留肾脏，又比较彻底地取尽结石。
(4) 肾移植：自体肾移植和同种异体肾移植时，如遇肾血管分叉，有小分支或有位于肾一极直径仅1～2mm的极动脉，常规的手术方法只能结扎而不可能吻合，其结果往往由于区域性坏死并发尿瘘或脓肿，异体肾移植就有促发排异反应而危及生命。应用显微外科技术就可以在离体低温下修复或吻合。
此外，肾动脉狭窄、肾动脉瘤和肾动静脉瘘等血管畸形，也可应用此种方法，得到良好的手术治疗。
睾丸移植术
(1) 自体睾丸移植术：高位隐睾由于精索血管太短，因而不能将睾丸固定在阴囊内，如果切断精索血管，只剩下由输精管动脉和提睾肌动脉来的侧支，由于供血不足，往往影响睾丸的发育，强力牵引后勉强将睾丸固定，也因张力较大而血循不足，虽然能将睾丸固定在阴囊内，但远期随访大多数生育力低下，甚或睾丸萎缩。随着显微外科的发展，可以在精索血管的起点处结扎、离断而不致损伤腹主动脉或下腔静脉的危险，然后将精索动脉与腹壁下动脉和大隐静脉分支对端吻合，这样，即使精索血管较短的高位隐睾，也能毫无张力地固定在阴囊内。手术原则：精索血管比较柔嫩，应用显微外科技术轻巧地分离，一般并无困难，在靠近下腔静脉和腹主动脉处切断结扎精索血管的起点，远侧端精索血管用小血管夹夹住。游离一段直径与精索静脉相仿的大隐静脉分支，以及腹壁下动脉。分别对端缝合静脉与动脉。一般睾丸的缺血时间在30分钟左右。将输精管充分游离后睾丸即可拉入阴囊内，缝合肉膜切口，仅容精索通过，将睾丸置于阴囊皮下空隙内，分别缝合切口。
(2) 异体睾丸移植术： 供者和受者分别作腹股沟部切口，取出供者的睾丸附睾和精索，应用显微外科技术在放大25倍的手术显微镜下，将供者的睾丸动脉与受者的腹壁下动脉作间断缝合，供者的两根精索静脉与受者的腹壁下静脉吻合，然后将供者的输精管与受者的输精管作粘膜和肌层的分层吻合，吻合完毕后将睾丸纳入阴囊内固定之。
Lee、Ahwein和Gittes等研究同一基因的大鼠，证明单纯的睾丸移植没有内分泌作用，术后血清LH和FsH仍然很高，而带血管的睾丸移植，重建血流后2小时取得的血标本作内分泌测定，血清睾丸酮值已恢复正常，说明异体睾丸移植后已成为一个正常的内分泌腺，显然睾丸的功能恢复与否，肯定与睾丸缺血时间有关。Smith等动物实验研究指出，睾丸可以耐受2～4小时的缺血时间而不致有严重损害，一般受者在手术后7～8天起射出的精液中已能见到精子，显然这是由供者的睾丸产生的。鉴于肾移植受者应用免疫抑制剂后仍具有生育力，证明了睾丸移植是能够成功的，但如何合理地应用免疫抑制剂，还有待于摸索。
输精管吻合术 1976年Silber、McLoughlin等报道了用手术显微镜作两层缝合输精管，可以使粘膜对合整齐，吻合口保持通畅，术后95%能获得复通而无狭窄，据澳大利亚Owen报道，长期随访妊娠率达75%。手术原则：在阴囊外摸出输精管结扎的结节或原结扎瘢痕处，用手指将其与精索分开并挤至皮下固定之。用光刀片在阴囊前外侧无血管区皮肤刺一小孔，伸入尖头分离钳作钝性扩大裂口。用小圈输精管内固定钳夹住输精管结扎处瘢痕或结节，提至裂口表面，用尖刀片切开瘢痕结节，使结扎处上下两端的输精管露出，分别游离出1cm一段，在距硬结0.3cm处切断输精管，修整输精管断面，用6号针头穿刺远端输精管，注入1%普鲁卡因溶液3ml，证实管腔通畅，即可进行吻合。用小血管夹夹住输精管两断端，使两端靠拢固定。近睾丸端输精管腔(直径约0.5～0.75mm)都比远睾丸端(直径约0.25～0.35mm)扩张，所以要用细小镊子轻轻扩张，使其暂时扩大至与近睾丸端相仿之口径。先缝前壁，再缝侧壁与后壁，将粘膜和肌层分两层缝合，先缝粘膜6针，再缝浆肌层6针。由于对合确切，缝合完美，不需要用支架也能保证良好的沟通。
腰干淋巴管-精索（卵巢）内静脉吻合术 腰干淋巴管-精索（卵巢） 内静脉吻合，同时作肾蒂淋巴管结扎是治疗乳糜尿一种比较好的方法。此手术适应于：
❶影响生活与工作的顽固性乳糜尿。
❷经淋巴造影证实腰干淋巴管有显著扩张，胸导管有节段性狭窄或阻塞者。
❸曾作肾蒂淋巴管结扎失败者。
❹经膀胱镜检查有较浓的乳糜尿来自一侧或双侧肾脏者。
手术是在腹膜外进行，显露腰干淋巴管及精索（卵巢）内静脉，在肾下极附近选择一较粗的淋巴管准备与静脉作吻合，淋巴管切断后可见远端有大量乳糜液溢出，结扎其近端，静脉切断后结扎其远端。将淋巴管的远端与静脉的近端作对端吻合，如吻合通畅即可见淋巴管内乳糜液经吻合口流入静脉内。然后将肾蒂淋巴管结扎切断。