显微外科在口腔颌面的应用

显微外科的发展，使肉眼不能窥清的细微组织结构，能借助光学显微镜而清晰可见，从而使一些过去无法进行的精细手术，能借助显微手术器械和技术而顺利完成，特别是微小血管外科和末梢神经外科的发展，使颌面外科在组织移植、肿瘤手术治疗等方面，引起新的变革。
手术基本要求
制定完善的手术计划 除一般术前准备的内容外，应特别注意下列几点：全面掌握病人情况，正确估计缺损面积和组织结构，并根据缺损部位，确定需要修复的组织成分，受植区的承受血管，选择供组织部位和游离组织瓣的血管蒂系，或切取游离神经的部位，设计皮肤切口，拟定手术的具体步骤和方法； 选择合适的麻醉。由于用作吻合的血管一般都有不同程度的痉挛，手术时间较长，而创面又不易彻底止血。因此，以全身麻醉较可靠，同时应备妥足够的输血量。
熟悉设备和器械的使用 口腔颌面外科手术适于选用对坐式双人双目手术显微镜，以便术者和助手能协调的配合操作。手术人员必须在术前熟悉和掌握所用手术显微镜的结构、性能以及使用方法，并通过在显微镜下进行操作的严格训练，使手、眼、脑建立起新的协调反射，以达到准确而自如的操作。在无手术显微镜或要求物象放大不超过5倍者，亦可使用手术放大镜。
熟练掌握基本操作技术 显微外科最基本、最重要的技术之一是小血管及神经缝合术，术者必须在术前通过实验训练，熟练地掌握显微手术的缝合技术。
❶小血管缝合：为防止血栓形成，恢复正常的血液动力学，提高吻合通畅率，应注意：选作吻合的血管必须正常，其管径必须基本相近，如二血管吻合口的管径差超过其直径的1/2者，则宜先将口径大的血管断端缝扎，而后行端-侧吻合术；欲缝接的血管及其毗邻组织必须显露良好，创面无明显渗血；接触血管的全部操作都需轻柔、细致、准确，严格按照无创缝合的原则进行，特别要防止损伤血管内膜；缝合的疏密应适度(直径约1mm的动脉以缝8针为宜，静脉6针即可)，针距应相等，每针至血管断缘的边距应匀称，缝点应对称；邻近吻合口的血管外膜必须修除，避免缝合时嵌入血管腔内，导致血栓形成；缝合必须包括血管壁的全层，但绝不能穿带对侧血管壁组织；缝接的血管不能发生轴向扭转或出现管壁扭曲； 吻合后的血管张力应适当，既不能有明显的张力，也不能松弛迂曲； 缝线打结必须确实可靠，为防止滑脱，一般打三个结为宜，但缚结又不宜过紧，以免拴扎处的血管壁坏死；吻合完毕，必须进行通畅试验，如有明显的漏血，应加补缝合，如吻合口确实阻塞，必须切除后重新缝接。
❷神经缝合：口腔颌面部的神经一般较细，为使吻合处的神经束对合准确，提高愈合后的功能效果，缝合时应注意：选作缝接的神经必须正常，二端断的神经束必须清晰可见，如有瘢痕，应予修除至显露正常的神经束；缝接的神经不能扭转，二断端的神经束必须按其结构形态与排列顺序先行对位准确，再行缝合；尽量争取进行神经束膜缝合，避免单线的缝合神经外膜，以保证神经纤维能在直接接触的条件下愈合；缝接后的神经必须无明显张力，防止神经回缩。术者与助手的协调训练。由于显微外科手术的术者与助手必须在同一放大的视野下，从不同的角度进行同一手术步骤。因此，术者与助手必须事先经过密切配合的协调训练，顺利地完成手术的全过程。
临床应用
游离皮瓣移植 借小血管吻合行复合皮瓣的游离移植，有以下优点：可进行大块组织的游离移植，获得较满意的形态和功能效果；可一次完成移植术，避免带蒂移植时，手术次数多、疗程长和皮瓣转移过程中的强制固定体位，从而减少病人的痛苦和负担；血供丰富，可移植于局部血液差的创面；取材部位广泛，在颌面部不增加新的缺损和瘢痕；在切除肿瘤或外伤所致缺损，可作即刻修复。适用于较大面积的全层皮肤、皮下、筋膜以及肌组织缺损，或有骨面暴露，不适合用游离植皮或邻近皮瓣修复者；唇颊部贯通性缺损，口内外需同时修复者； 受植区或邻近区域有供吻合的正常血管，动、静脉的走向平行或靠近；局部肿瘤组织切净，无明显的化脓性感染； 在高龄或有血管硬化的病人，吻合口容易发生栓塞，故一般不宜选用。
供皮瓣区的选择：移植于口腔颌面部的皮瓣，要求供皮区的皮肤正常，质地柔软，无瘢痕，少毛，色泽接近颜面皮肤；至少有一对动、静脉分布于皮瓣区，血管的解剖位置比较恒定，少变异，血管蒂的长度至少应在2.5cm以上，吻合口直径（下称管径）以不小于1mm为佳，在口腔颌面部，供作吻合的血管组通常为颞浅动脉-颞浅静脉，面动脉-面前静脉，颈外动脉-颈外静脉；尽可能包含一根可供缝接的感觉神经，切取皮瓣后，不引起供皮部肢体或区域结构的血运和功能障碍。
口腔颌面部常用的游离皮瓣： 可供切取游离皮瓣的部位较多，但常用作整复口腔颌面部缺损者如下：
❶足背皮瓣：足背皮瓣包含足背动脉 (管径1.5～3.7mm，平均约2.4mm)，大隐静脉(管径2.5～4.8mm，平均约3.5mm)及足背静脉蒂系，并含有足背内侧皮神经和足背中间皮神经。足背动脉及静脉位置比较恒定，易于解剖，皮瓣较薄而柔软，色泽相宜，皮下脂肪少，抗感染力强，适于颜面部和口底、咽侧区缺损。足背皮瓣的远端可达趾蹼，但以止于足背动脉搏动消失点的远侧端2cm为宜； 皮瓣的近侧端可达小腿十字韧带。足背皮瓣虽可设计较大，但以足背动脉为中心，形成一个8×10cm2的皮瓣更为安全。供皮瓣区的遗留创面进行游离植皮修复。
❷腹股沟及下腹部皮瓣：腹股沟皮瓣取自腹股沟面，皮瓣包含旋髂浅动、静脉； 下腹部皮瓣主要取自一侧下腹部并包含部分腹股沟皮肤，皮瓣主要包含腹壁浅动、静脉，并有旋髂浅动、静脉分布，旋髂浅动脉及腹壁浅动脉的起源和分布常有变异，有的旋髂浅动脉或腹壁浅动脉缺如，其间各静脉可先合为一干而后汇入大隐静脉或分别注入大隐静脉，旋髂浅动脉与腹壁浅动脉的管径差异较大，管径由0.8～3mm，平均约1.5mm，其差异受二者是否有一缺如或是否共干影响。同名静脉的管径约为1～2.8mm，平均2mm左右，二静脉共干者，管径为2～3mm。下腹部皮瓣的切取范围以腹壁浅动脉的走向为纵轴 （脐至腹股沟韧带下方股动脉搏动点的连线），上达脐平面，下至腹股沟韧带下3cm左右，内缘为腹中线，外界止于髂前上嵴。腹股沟皮瓣的切取范围，上下可分别达距腹股沟韧带10cm处，内界为股动脉搏动点内侧、外界可达髂前上嵴外侧，由于下腹部和腹股沟皮瓣血管变异大，脂肪肥厚，多毛，故用于修复颜面部缺损不甚理想。
❸胸三角皮瓣： 胸三角皮瓣位于锁骨下区，含有乳房内动脉（胸廓内动脉）的第二穿支及其同名静脉。该动脉穿支于第二肋间靠胸骨旁线即胸骨外缘约1～2cm处穿出至浅面，而后直向肩峰走行，此连线可作为皮瓣纵轴，皮瓣切取的范围上界达锁骨平面，下界为第三肋下缘至腋前皮绉顶端的联线（约与上界呈平行），内缘为胸骨旁线，外侧可达肩峰，肋间神经的前支与血管伴行，故常包含在皮瓣中。该血管一般较细，动脉管径约为0.7～1.2mm，静脉约为1.5～2.5mm。胸三角皮瓣质地、色泽接近颜面皮肤，皮下脂肪较腹部皮瓣少，故适用于颜面部，但血管较细，管壁薄而脆，故解剖时需轻柔细致。
❹腋下皮瓣：腋下皮瓣又称侧胸皮瓣，包括腋窝下及胸侧上区，主要为来自腋动脉的胸背动脉、侧胸动脉及皮支等三支动脉及其相应的伴行静脉分布，血管蒂部直径一般在1mm以上。腋动脉及其上述分支走行分布于背阔肌前缘及胸大肌外缘之间的三角区内，三角区的尖端在上（扪得腋动脉搏动处），可避开腋毛，皮瓣之下界可达第八肋平面。该皮瓣的质地、色泽、厚度均适宜修复颜面部，但血管变异大，关系较复杂，解剖时应注意。腋下皮瓣可携带肋骨，形成皮-肌-骨复合组织瓣，用以同时修复下颌骨及相应皮肤或粘膜的复合缺损。除上所述外，尚有前臂皮瓣等近来也开始在临床应用。
游离真皮脂肪瓣移植 带血管蒂的真皮脂肪瓣游离移植，主要用于整复偏面萎缩等颌面部的严重凹陷，萎缩性畸形，除不带表皮层，且组织瓣系移植于凹陷部的皮下区外，真皮脂肪瓣的形成，血管吻合的方法等皆与游离皮瓣移植术基本相同。其供组织部位主要选择下腹股沟皮瓣区和胸三角肌皮瓣区。
游离肌肉移植 在口腔颌面外科，带血管蒂的游离肌肉移植主要用于治疗陈旧性的面神经麻痹，神经已发生退变的病例。现临床经验不多。迄今主要选用的是股薄肌其次为趾短伸肌游离移植，带皮肤的股薄肌尚可用于整复头面部的软组织缺损。股薄肌的营养血管为股深动脉，有静脉伴行，闭孔神经为支配该肌的运动神经，其血管神经蒂一般位于肌肉上1/3的下部，有多数分支，切除时应注意，在移植股薄肌的病例，一般选用颞浅动、静脉为受植区的吻合血管，颞深神经为缝接神经。当吻合完毕，移植肌肉呈鲜红色，表面有轻度渗血，证明吻合通畅后，再将肌肉远端由颞部切口经皮下隧道自鼻唇沟切口引出，继将引出的肌肉末端分作两股，上股缝合固定于上唇肌层，下股缝合固定于下唇肌层，在调整、矫正面瘫所致畸形后，将肌瓣的颞侧端缝合固定于颞筋膜及颞肌上。趾短伸肌的营养血管为足背动脉，有同名静脉伴行，胫前神经为其运动神经。采用趾短伸肌移植时，受植区的吻合血管一般选用面动脉及面前静脉，缝接的神经为对侧的正常面神经支，手术步骤可选用一次手术或分期手术的方法，分期手术需先将腓肠神经一段游离移植于受植区，一端与选作缝接的正常神经吻合，另一端经皮下隧道暂时缝合固定于面部 (该点相当于第二次手术时，与移植肌肉的神经吻合处)，待3～4月后，再作趾短伸肌游离移植。
神经吻合及移植 在口腔颌面外科，神经吻合及移植主要用于缝接，整复断裂或缺损的面神经以及舌下神经、三叉神经或其他具有重要功能的神经。外伤，术中意外损伤或切除病变累及的一段神经后，一般均不能自行恢复，神经又极易退变，故应及早进行神经吻合或移植术；因面神经本身的病变如贝尔麻痹，经非手术疗法久治无效，亦可考虑手术；在复合组织瓣游离移植时，亦常借助神经吻合术缝接所带的神经。
由于口腔颌面部的神经多较纤细，以往沿用的单线神经外膜缝合术，结果鲜有满意，近年来，采用显微外科技术缝接小神经，已使疗效显著提高，效果较好的吻合方法为神经外膜与束膜联合缝合法和神经束膜缝合法。前者系将两断端的神经束或束组作适当的组合对位后，用8～10-0的无损伤缝针线定点缝合神经外膜及相应点的神经束膜，以将同一点的神经外膜与束膜缝接在一起，防止神经束回缩，但应避免穿过神经纤维，勿使神经束外露或外膜内卷； 神经束膜缝接术系将两断端的神经束或束组对位组合后，用9～11-0的无损伤缝针线分别缝合各神经束膜或束组，但切勿穿过神经纤维，而后用7～8-0的无损伤缝针线间断缝合神经外膜数针，神经束膜缝接法的主要优点是缝接对位精确，断端接触密合，有助于消除断端间的潜在间隙，防止周围结缔组织长入或血凝块填塞，以利神经纤维的生长愈合，提高术后的功能效果。当病损发生在茎乳孔以上的面神经总干近心端，而出茎乳孔后的面神经远心段及各分支完好或尚未引起不可逆的退变时，可采用其他颅神经的近心端与面神经总干的远心端行交叉吻合，以恢复面神经的功能。适宜选用的颅神经通常为舌下神经及副神经，舌下神经一般选用其降支，副神经在进入胸锁乳突肌之前多数分成两支，可选用其中一分支作吻合神经，以保存该二神经的主要功能。用作与面神经行交叉吻合的颅神经，应根据至吻合点的距离游离出足够的长度，以避免吻合口的张力，防止扭曲，其缝接的方法同神经断端吻合术，如病变神经有一段缺失，不能用前述方法整复者，可借助显微外科技术作神经游离移植以恢复功能。目前神经移植用于恢复运动功能的效果都不甚满意，但感觉功能的恢复较佳，混合神经功能的恢复次之。在口腔颌面外科，一般选用自体的耳大神经或腓肠神经作为移植材料。移植前，应先准备好病损神经的断端，使断面的神经束清晰可辨，然后切取移植神经，在用生物电刺激器检测，分辨出受植神经断端的运动和感觉纤维后，按前述方法先缝接移植神经与受植神经的近心断端，再缝接远心断端。
游离骨移植 由于带血管的游离骨移植有良好的血液供应，移植成功后的骨细胞得以保持活力，这就使移植骨的愈合过程变为类似通常的骨折愈合过程，不再象常规游离移植的骨块，需要经过在受植区逐步被吸收，最后才由新生骨组织取而代之，从而改变了移植骨必须经过死而复生的传统观念。带血管的游离骨移植主要适用于修复下颌骨缺损，特别是受植床瘢痕组织多，血运差以及伴有相应区域的软组织缺损而需同时整复的病例。
供骨区的选择：整复下颌骨缺损主要选用肋骨，如系一侧全下颌骨缺损，应取用对侧带肋软骨的长条肋骨，如需同时整复相应区域的口腔粘膜或皮肤，则切取带皮肤、肌肉的肋骨复合组织瓣。带旋髂深或浅动脉的髂骨游离移植较取用带血管的肋骨简便安全，但旋髂深和浅动脉变异大，而髂骨又非单一的血管供应，使移植骨的血运难于保证，故目前尚在探索阶段。
手术原则：切取肋骨与准备受植区分两组同时进行，供骨部位一般选择第八或第九肋骨，由于肋骨的血液供应来自两个方面，其一是由后向前，在肋骨每进入骨内的肋间后动脉，另一支系来自乳房内动脉，由前向后，主要分布于肋骨膜与肋间肌的肋间前动脉。因此，取用肋骨前部时，应带肋间前动脉，取用以后部为主的肋骨时，应带肋间后动脉。由于肋间后动脉、静脉居于肋间后膜与胸膜之间，故切取时最好从下位肋骨上缘开始分离，以免损伤血管，当分离血管内侧面时，应在不损伤血管的前提下，尽量避免损伤胸膜，在分离至所需长度后，切断肋骨，继于胸侧骨断端平面结扎肋间动、静脉，待受植区准备妥善后，再于肋间后动脉起始部分别结扎动脉与静脉，而后切断、移除切取的骨块。在分离和切断肋间后动脉时，应小心避开同干发出的脊髓支。在切取带皮瓣的肋骨时，应防止分离或撕破由皮下至骨面组织的整体联系，以保护呈垂直方向穿行至皮下及皮肤的血管网，切取带肋间前动脉的肋骨，在分离至胸骨侧时，应特别小心，防止损伤由深面穿行的乳房内动脉。
受植区的准备重点在形成合适的受植床，分离出供吻合的受植区血管，通常选用者为面动脉与面前静脉，舌动脉与舌静脉，切断移植骨与切断受植区供吻合的血管应同时完成。在行血管吻合前，应先试行植入骨块，确定合适的植入位置，修整连接的骨断端，将欲吻合的血管配置在最方便操作和最有利于血循环的位置。骨断端的内固定应简单、牢靠。至少应吻合一条动脉和一条静脉，争取吻合两条静脉（对带有皮瓣的移植骨块更为需要）。在检查吻合通畅后，缝合关闭创口，加用辅助的外固定。
术后除一般血管吻合术的注意事项外，应特别注意防止移植骨块移位。术后可按需要进行血管造形，X线照片，放射性核素扫描摄影或用Doppler超声血流计检查，以追踪观察吻合的血管是否通畅，血供是否良好，移植骨是否灵活。
肿瘤切除术 显微外科技术在口腔颌面部肿瘤的手术治疗中，亦显示了它的优越性。由于通过手术显微镜能较清楚的辨识出肿瘤组织的边界，因而可提高手术切除率，更有效地避免肿瘤组织残留；由于提高了对组织的分辨率，使能在彻底切除肿瘤的前提下，最大限度的保护重要的神经、血管及其他组织结构；由于对细小的组织结构亦能在直视窥清下进行操作，从而可以避免某些关键性操作步骤的盲目性，提高了手术的安全性。此外，肿瘤组织切除后造成的某些较广泛的复合组织缺损，可借助显微外科技术行大块复合组织游离移植予以即刻整复。因而避免了术后给病人造成严重的缺损畸形和功能障碍的痛苦，并可相应减少一些严重的术后并发症。