显微外科中的抗凝治疗

微小血管吻合后，容易形成血栓而使手术失败。向来认为肝素能预防小血管吻合后的血栓形成，所以，显微血管外科手术中及（或）手术后，曾常规地全身应用肝素作为抗凝治疗。全身应用肝素需要严密的化验监护，即使如此，仍不免一些严重并发症，如伤口出血、血肿形成、感染及哆裂，甚而遇见一些重要脏器或预料不到的部位出血，还有因之而死亡的。因此，近来对于显微血管吻合后常规应用全身肝素抗凝治疗采取比较谨慎的态度。另一方面，近来认为小血管吻合成功的关键在于精确细致的吻合技术，不在于抗凝治疗，故趋向于术后不用任何抗痉抗凝药物。选用抗凝治疗的适应证已只限于一些特殊情况，例如：
❶吻合的血管外径<1mm; 或虽>1mm，但有明显痉挛者。
❷血管壁已因创伤而受损； 或需作微小血管移植者。
❸静脉回流不够通畅者。
❹再次手术，如血栓摘除术后。
❺手术中阻断动脉血流，为防止血流停滞而形成血栓，可经静脉给予一次剂量的肝素。在有上列适应证而有某些出血倾向的疾病时，如溃疡病、食管静脉曲张或月经过多症等，仍不应施行肝素全身抗凝治疗。凡准备作抗凝治疗者，手术中必须仔细结扎止血，以免术后并发出血。
在显微外科中常用的抗凝药物有肝素、低分子量右旋糖酐、阿司匹林及潘生丁等，这些药物在显微外科中的作用及用法分述如下。
(1) 肝素： 本品为一种粘多糖的硫酸酯，最初得自肝脏，故名肝素，现由哺乳动物的肺提取。其作用环节主要是抑制凝血酶，使之不能发挥促进纤维蛋白原变为纤维蛋白的作用，从而防止纤维素凝块的形成。肝素对血小板的作用较小。小血管吻合后，血管阻塞的主要病理生理变化首先是血小板凝集于血管内膜。肝素并不能防止血小板粘附到缝针穿入内膜的裂口处及内膜切断处，甚至不能防止血小板粘附到正常的内膜上去。所以，近几年来，对于血管吻合后全身应用肝素在防止血栓形成方面的效果持怀疑态度。对精确吻合的小血管，除非在吻合前已有血管损伤，否则就不再用肝素。肝素全身应用只限于血管有挫伤、外径<1mm且有痉挛等特殊情况的病例，应用时以每6小时1mg (125u) /kg肌注或加于5%葡萄糖溶液中静脉滴注。剂量根据凝血时间维持于正常值的2～3倍而调节，一般每日量为50～200mg，亦有人用小剂量（半量），通常只用3～5天。以往用双香豆素类药物接替肝素维持抗凝治疗，现已甚少采用。
(2) 低分子量右旋糖酐： 平均分子量<4万的右旋糖酐能降低血液粘稠度，并能在血管内皮细胞及红细胞表面形成一层带有阴电荷的膜，从而使红细胞之间互相排斥，不易凝集，也不易附着在内皮细胞上。本品副作用甚少，一般无毒性反应，可单独应用，或与肝素同时使用。成人每日静脉滴注500～1000ml，共用3～10天。
(3) 阿司匹林： 其作用为抑制二磷酸腺甙所引起的胶原和凝血酶的聚集，还能抑制血小板的释放反应，所以能防止血小板聚集，预防血栓形成。小血管吻合后，每日口服0.5g，可连服2～3周。
(4) 潘生丁：其作用为抑制二磷酸腺甙、减少血小板的释放反应和血小板聚集，还能使血小板散开；局部应用有血管扩张作用。潘生丁与阿司匹林合用能增强潘生丁对血小板的作用。两者合用时，潘生丁剂量可由每日400mg减至100mg，口服或注射均可。
(5)溶纤维蛋白酶类药物：包括链激酶、尿激酶等。其作用原理并非抗凝，在显微外科小血管吻合后，常与抗凝药合并应用，或在本类药物溶解血凝块后，再继以抗凝治疗。
溶纤维蛋白酶类药物能直接激活体内纤溶酶原转变为纤溶酶，后者具有强烈的水解纤维蛋白作用，从而达到溶解血栓的效果。使用时间应在小血管吻合后48小时内开始，对于形成已72小时的血块无效，因为该时血块表面已有内皮细胞覆盖。
链激酶可先用350,000u作为首剂负荷量，四肢多用动脉内注射法给予，5小时后，每小时注射10,000～12,500u，共维持12～24小时，应用过程中，需小心监护血液凝固情况，以免发生显著的出血。本品一般无严重不良反应，但在治疗极期血液中纤维蛋白原及血小板功能有改变，纤溶酶活性增加，凝血机制出现障碍，并会使血管吻合口溶解，严重地影响组织愈合，所以，除非在显微血管吻合后考虑有毛细血管广泛微小血栓形成时，始可酌情使用。
尿激酶是近来用于临床的血栓溶解药，其作用原理与链激酶相同。尿激酶最大的优点为无抗原性，不会有抗原抗体反应，也不会像抗凝治疗那样引起难以制止的出血，此外，它还有安全高效、用大剂量仍能被病人良好地耐受等优点。使用的适应证与链激酶相同。可以从手术中开始每日静脉滴注5,000～20,000u，可加于低分子量右旋糖酐或生理盐液中，或加于葡萄糖生理盐液中给予。