手部肌腱损伤的处理

手部肌腱损伤后做直接缝合或肌腱移植、技术操作和移植肌腱来源，困难都不大，但要获得良好功能则不易。必须了解肌腱的创伤病理变化，修复方法，不同部位肌腱损伤的处理原则等，才能得到预期的效果。
肌腱的愈合过程是损伤的肌腱经缝合后，断端间3天内有纤维素凝块形成，从腱断端的腱外膜、内膜、腱周组织以及腱滑膜鞘中有细胞增殖，渐有成纤维细胞长入，形成结缔组织，初步连接修复的肌腱。四、五天后，从肌腱断端有腱母细胞长入结缔组织中，沿张力线呈囊状平行排列。10～14天即形成肌腱纤维连接两腱端，呈梭形膨大充血，并与周围组织相连接。20天后，愈合渐坚固，肿胀充血减退，肌腱愈合点与周围组织的粘连渐变松弛分离，此时，愈合的肌腱可耐受一定的张力。
过去很长一段时间内，认为肌腱愈合需由周围组织供给细胞和血液，肌腱吻合术后必须制动三周，待腱端有足够的时间自周围获取营养及细胞，愈合充分后再开始锻炼活动。因此，肌腱愈合点不可避免地与周围组织形成粘连。近年实验研究证明，肌腱具有动脉和静脉循环，淋巴环流和滑液交换功能，肌腱为一代谢活跃组织，本身具有愈合能力，不需借助周围组织供应血液和细胞，只要缝合方法得当，牢固，且不干扰肌腱断端的血液循环，就不会妨碍肌腱愈合，并可早期活动，防止吻合点粘连。
肌腱修复的时机视肌腱的损伤，特别是屈指肌腱损伤，做一期修复或迟延一期修复，还是做二期修复，多少年来一直存在着不同看法。随着外科技术的进展，广谱抗生素的应用，肌腱损伤修复的时机，认识渐趋一致，多主张一期修复。但有以下情况之一者是例外： 手术医生不熟悉肌腱外科的原则和不掌握肌腱修复的技术时，只限闭合伤口，肌腱损伤推延处理或留待二期修复；开放损伤，伤口有感染征象，或伤口污染严重，例如从事皮毛加工、在污水中作业受伤或动物咬伤等情况，以处理伤口为主，肌腱留作迟延一期或二期处理；设备不够理想，主要指缝合材料，如缺少适用的针、合成单丝、不锈钢丝等；损伤较严重，肌腱本身有广泛捻挫伤，或皮肤覆盖有缺损，均不宜做一期修复。
伴有掌骨或指骨骨折，指血管、神经损伤者，并非一期修复肌腱损伤的禁忌症。在整复、固定骨折和吻合血管、神经的同时，仍可一期修复肌腱。
指屈肌腱损伤的处理 指屈肌腱从前臂起，经腕管、手掌、屈指腱鞘止于手指末节，根据解剖结构不同，处理原则也不一样。分五个区域叙述如下。
Ⅰ区 在前臂部，从肌腱的起始处至腕横韧带近侧缘(图1)，被有腱周组织，其周围也均为松软组织。所有前臂部屈肌腱断裂，在可能情况下均应做一期修复。晚期修复常不能恢复手指的正常屈伸范围。因肌腱断裂后近端回缩，腱周组织失去牵拉活动，渐发生纤维化或丧失弹性，致使肌腱短缩，晚期不论直接缝合断腱或做肌腱移植，均难恢复原有的弹力及滑动功能。深、浅肌腱都断裂，应分别缝合。因浅肌腱能单独屈曲个别手指，而且有力。功能重要性不亚于深肌腱。
Ⅱ区 在腕管内，腕管内为一骨纤维管道，其中有九条肌腱及正中神经通过(图2)，肌腱外被有滑膜鞘，在正常情况下，肌腱可在腕管内滑动无阻。肌腱断裂修复后发生肿胀，滑膜鞘增厚，再加硬韧的腕管没有缓冲余地，管内压力增大，极易粘连。腕部肌腱损伤常为多发，关于修复的意见很不一致。有人主张指深、浅屈肌腱均断裂时，只修复深肌腱，将浅肌腱断端适当切除以避开腕管，同时切除修复肌腱周围的滑膜鞘，减少成纤维化反应。有人主张，如果肌腱为切割伤，深、浅肌腱均可分别缝合。如有可能，保存部分腕横韧带不予切断，术后将腕关节制动在屈曲位，以减少吻合肌腱的张力，保留的韧带可防止肌腱呈弓弦状脱出。若腕横韧带完全切开或切除，术后腕关节需制动在伸直位，以防肌腱脱出，同时应将手指屈曲，以缓解屈肌腱张力。

图1 屈肌腱Ⅰ区（前臂部屈肌腱）

图2 屈肌腱Ⅱ区（腕管部屈肌腱）

1. 正中神经 2. 指浅屈肌腱 3. 指深屈肌腱 4. 腕掌横韧带 5. 拇长屈肌腱
Ⅲ区 在手掌内，从腕横韧带远侧缘至远侧掌横纹即手指纤维鞘管开始处(图3)。此区域内，示、中指屈肌腱被有腱周组织，拇、小指者被有滑膜鞘，无名指者有时只有腱周组织，有时有滑膜鞘。蚓状肌起自此段的指屈深肌腱上。在此区域内，指深、浅屈肌腱断裂时，均应缝合，损伤肌腱的滑膜予以切除。同一指的深、浅肌腱缝合点位于同一水平时，可用蚓状肌包绕深肌腱，将吻合点隔开，以免粘连一起。拇长屈肌腱在此区域内断裂，也可直接缝合。
Ⅳ区 在手指纤维鞘管内，从远侧掌横纹即纤维管开始处起，至中节手指浅肌腱止点处止(图4)。此段指深、浅屈肌腱位于硬韧而狭窄的纤维鞘管内，肌腱损伤修复后极易与鞘管粘连。此区肌腱损伤，以前很多医生主张二期修复，做游离肌腱移植。但近年来多主张做早期修复。早期修复可以减少手术次数，手术切口小，也防止断腱回缩鞘管塌陷。处理可分三种：
❶在鞘管的近端，浅肌腱在浅层，单纯的浅肌腱断裂，屈指功能障碍不显著，可以不缝合。
❷在鞘管的远端，深肌腱在浅层，单独深肌腱断裂，条件许可时，应予缝合，同时切除吻合点附近的鞘管。
❸深、浅肌腱均断裂时，若两肌腱断处不在同一水平，可分别缝合，并适当切除一段腱鞘。若两腱断裂处在同一水平，则只缝合深肌腱，适当切除断裂的浅肌腱及腱鞘，以免与吻合的肌腱粘连。
初期手术如失败，还可进行肌腱松解或肌腱移植等手术。
拇指在此区域内只有一条拇长屈肌腱，但在掌指关节掌侧有两枚籽骨，它们之间形成一狭窄通路，拇长屈肌腱从此通过。正常的肌腱可自由滑动，肌腱断裂缝合后，膨大的缝合点则不易通过，故拇长屈肌腱在掌指关节附近断裂时，不宜直接缝合。如条件许可，早期可做肌腱延长，将断腱远段从止点处切除，将近断端前移至原止点处，以避免在籽骨附近缝合肌腱。

图3 屈肌腱Ⅲ区（手掌部屈肌腱）

1.指浅屈肌腱 2. 指深屈肌腱 3. 尺侧滑囊 4.屈指腱鞘起始处 5. 蚓状肌

图4 屈肌腱Ⅳ及Ⅴ区（手指纤维鞘管内屈肌腱）

1.指深屈肌腱 2.指纤维鞘管 3.指浅屈肌腱 4.掌骨头横韧带 5.蚓状肌
Ⅴ区 在接近肌腱的止点处，即从手指中节（拇指的近节） 的中部到肌腱止点的一段(见图4)。此段肌腱虽位于腱鞘内，但只有一条指深屈肌腱或拇长屈肌腱。断裂后应早期修复，如果断裂处距止点在1cm以内，可将断腱远段切除，将近断端前移至原止点处。如断端距止点在1cm以上，则直接缝合断端并适当切除腱鞘。若失去早期修复的机会，近端已回缩较多时，可做肌腱固定或关节融合，将远侧指间关节固定在功能位，以改进伤指的功能。
指伸肌腱损伤的处理 伸指肌腱均位于皮下，只在腕背横韧带下有一段包在滑膜鞘内，其余部分均被有腱周组织。伸指肌腱各部位结构不同，修复原则分五个区域叙述。
Ⅰ区 在前臂部，从肌腱自肌肉起始处至腕背横韧带近侧缘(图5)。肌腱断裂后早期缝合。
Ⅱ区 在腕部，位腕背横韧带下，肌腱外被有滑膜鞘(图5)。肌腱断裂后应早期缝合，同时将被覆该腱的滑膜鞘及腕背横韧带部分切除，使缝合的肌腱位于皮下，以减少粘连。
Ⅲ区 在手背部，从腕背横韧带远侧缘至近节手指背的肌腱(图6)。断裂后早期缝合。掌指关节背侧伸肌腱扩展部分如有损伤，应同时修复。

图5 伸肌腱Ⅰ及Ⅱ区（前臂部伸肌腱）

图6 伸肌腱Ⅲ、Ⅳ及Ⅴ区（手背及指背伸肌腱）

Ⅳ区 在近侧指间关节背侧，伸指肌腱在此区有中央腱束及侧腱束(图6)。并有内在肌的肌腱加入侧腱束，形成一个腱帽，其中央部分与关节囊融合在一处。此处肌腱断裂，应早期修复，同时仔细检查，如关节囊、腱帽、侧腱束有损伤应一并修复。如果失去早期修复的机会，两侧腱束渐从背侧移向掌侧，近侧指间关节将呈屈曲而远侧指间关节呈伸直畸形，需行二期修复。如近侧指间关节被动伸直无限制，表明滑移向掌侧的侧腱束尚未发生挛缩，手术时探查两侧腱束也完整时，可将两侧腱束的外侧一半在指背交叉修复伸指功能(图7)。如侧腱束已短缩，需将其在不同水平切断，相互编织(图8)，或用掌长肌腱游离移植(图9)，以恢复伸指功能。

图7 中央腱束断裂，利用侧腱束交叉修复

a. 中央腱束断裂 b.劈开侧腱束 c.交叉缝合

图8 侧腱束在不同水平切断相互编织

图9 掌长肌腱游离移植

图10 伸肌腱止点处切割伤，一期缝合及制动位置

图11 不锈钢针固定骨折片

Ⅴ区 在止点附近，伸指肌腱在接近止点处很薄，与背侧关节囊组合在一起止在末节指骨基底背侧。整齐的切割伤，应早期缝合，术后，近侧指间关节在屈曲位，远侧指间关节在过伸位制动六周 (图10)。若为戳伤，肌腱断端撕裂不齐，有时常有小片撕脱骨折，则采取闭合疗法，将伤指制动在上述位置六周，若撕脱骨折块较大，超过关节面的1/3时，必要时应切开复位，缝合或用不锈钢针固定(图11)。晚期病例，如功能障碍明显，可做修复手术，将已断裂但有瘢痕相连的伸肌腱切开后重叠缝合(图12)。

图12 伸肌腱止点处断裂，晚期修复方法