手背瘢痕挛缩

手背深Ⅱ度或Ⅲ度面积广泛的烧伤，如早期未经妥善植皮治疗，因手背皮肤皮下组织松弛，创面自然瘢痕愈合后，以及由于包括手的各组成结构的病理改变，将形成严重的瘢痕挛缩，其典型者呈现爪形手畸形。
爪形手畸形的表现及其成因：
❶掌横弓消失。这是手背瘢痕横向挛缩，使第一、二和第四、五掌骨以第三掌骨为轴，分别连同大小鱼际都向背侧翻转的结果。横弓由凹变平，甚者凸出呈反弓状态。手横径缩窄，指蹼挛缩。
❷拇指指蹼闭合。除瘢痕的牵拉作用外，拇内收肌和第一背侧骨间肌的挛缩，使拇指内收并向背侧旋转移位，紧贴于手的桡侧，和其他各指并列于同一平面，完全丧失对指对掌功能。
❸掌指关节过度背伸和掌纵弓消失。这是因手背瘢痕纵向的强力牵引所致。骨间肌和蚓状肌屈掌指关节的正常功能，由于支点向背侧移位而转变为伸的作用，还有掌指关节侧副韧带的挛缩，都使背伸程度进而加重，甚至发生半脱位或全脱位，掌纵弓亦随之消失而呈反弓状态。纵弓和横弓的消失，致掌心由凹转平，拇指掌腕关节也可发生脱位。
❹近侧指间关节极度屈曲。这是由于关节背侧的皮肤较薄，局部烧伤多较深，指伸肌腱的中央束亦遭烧毁断裂，屈肌腱肌力相对增强所致。伸肌腱两侧束向掌侧滑移形成扣眼样畸形，骨间肌和蚓状肌的原有伸近侧指间关节的功能也因此转变为屈关节的作用，都助长关节屈曲程度的加甚，以至发生全脱位或僵直。
❺远侧指间关节或呈过伸或呈屈曲畸形。如关节受向掌侧滑脱的伸肌腱两侧束的强力牵拉则出现过伸，如伸肌腱的止点为烧，伤毁损则呈现屈曲畸形。

手背烧伤瘢痕挛缩爪形手畸形

爪形手畸形，即使五指数目具全，但手的正常功能几近全部丧失。如不及时治疗，还将引起一系列继发变化如肌肉的萎缩，神经、血管、韧带等组织的短缩或移位。发生于儿童时期者，还可造成骨关节的发育障碍畸形。
手背瘢痕挛缩畸形，尤其是爪形手的治疗，较为复杂。手术包括瘢痕切除和挛缩松解，关节、韧带、肌腱等的整复，和创面的闭合等步骤，还须进行坚持不懈的术后功能锻炼，才能取得较好的疗效。手术应在驱血后使用止血带的情况下进行。
瘢痕切除和挛缩松解，一般由手背瘢痕的近侧端开始。如瘢痕范围广泛不能完全切除时，经瘢痕切开至露出疏松的结缔组织后，沿皮下静脉浅层平面的深度，逐步向远侧剥离，同时将变形脱位关节适当被动用力复位，随见创面不断扩大，挛缩初步获得松解。剥离中注意保存指伸肌腱的腱周围组织和皮神经的分支。烧伤较深时应在肌腱表面保留一薄层结缔组织，以利移植皮片的存活。拇指指蹼和其他各指间的挛缩瘢痕均须纵行彻底切开以形成指蹼部的三角形或梯形创面。三角形或梯形的底位于掌骨头间和手背创面相连，顶指向掌侧，以便植皮后重建指蹼。拇指内收畸形，还可将拇内收肌腱膜切开，或还剥离推移内收肌横头和第一背侧骨间肌在第一掌骨上的止点，以加深拇指指蹼。手和手指两侧非位于侧正中线的创缘，须切成锯齿状。然后进行关节、韧带和肌腱等手术，以进一步矫正畸形。
掌指关节背伸畸形，于切除瘢痕后虽有改善，但仍须进一步矫正才能彻底。可在掌指关节背侧部位，纵向劈开伸肌腱，显露关节囊背面及两侧侧副韧带。切开关节囊背侧，切除侧副韧带，剥离掌骨头与关节囊掌侧的粘连后，稍施外力，掌指关节一般即可复位。伸肌腱如需延长亦可同时进行，注意将该部以腱周围组织或局部软组织移转缝合覆盖。关节复位后如不稳定，可穿入克氏针暂时制动于过度掌屈位。在极少情况下，掌指关节脱位严重广泛粘连无法复位者，须行关节成形术，将掌骨头切除，并用筋膜片包裹骨断端。拇指掌指关节脱位畸形严重无法达到满意复位时，可考虑行关节融合术。爪形手的疗效，主要取决于掌指关节屈伸和拇指外展对掌功能的恢复，故掌指关节畸形和拇指内收畸形的矫正为手术的关键所在。
近侧和远侧指间关节畸形，限于局部皮肤软组织条件，很难施行肌腱的修复和关节复位手术，需采用关节功能位融合术，用克氏针固定，以不妨碍手的早期活动。
手背创面的闭合，绝大多数病例都可行中厚皮片移植术。只有极少数畸形十分严重，或需施行肌腱、骨关节等组织的进一步修复者，才考虑采用皮瓣，如腹部皮瓣、前臂逆行岛状皮瓣和游离皮瓣，或预制皮管修复。
术后，将手包扎于功能位，抬高上肢。爪形手为包括全手多数关节、肌腱、韧带等组织结构的畸形，虽经手术改正，但因长期处于平衡失调状态，一时难于完全恢复正常。故在经3～4周拔除保持掌指关节复位后稳定的制动克氏针后，必须立即开始昼夜使用弹力牵引支具，每日坚持进行主动和被动的功能锻炼，并采取理疗、体疗、职业疗法等各种综合有力措施，借以巩固和发展手术疗效，十分重要。指间关节融合，一般需时6～8周方可愈合。因局部皮肤软组织条件较差，往往需时更长，应在X线检查证实已形成骨质连接后拔除克氏针。