战伤营养

根据战伤对机体的损害，以多种途径保障伤员康复的营养需要称为战伤营养。战伤后基础代谢率较正常增高50～100%，有血糖增高、糖尿等“创伤性糖尿”的现象，机体所需的热量全赖于分解肌肉蛋白与脂肪来供给，并有水潴留，失钾潴钠，尿中尿素氮排出量显著增加，呈明显的负氮平衡。显著和持久的负氮平衡可使抗感染和组织修复能力降低，影响战伤预后和康复。因此，在治疗战伤的同时，应重视伤员的营养状况。
营养需要量 伤后早期，机体处于分解代谢状态，有较多的肌肉组织与脂肪进行分解。伤后最初二周，中度

一般创伤营养需要量

营养	需要量
氮 热卡 水 钠 钾	0.3～0.4g/kg 30～40kcal/kg 40ml/kg 200～320mEq 60～90mEq

战伤伤员可丧失6kg肌肉组织与5. 6kg脂肪，负氮平衡达200g，营养需要量较正常显著增多。在严重战伤、烧伤、感染、胃肠道损伤等情况时，营养需要量更需增加。
营养补充原则 (1) 补充血容量： 是早期补充营养的重要组成部分，目的是恢复正常的循环状况，扶持心血管功能，降低肾素-血管紧张素-醛固酮的活性，使潴留于机体的水份加速排泄，纠正战伤早期已失衡的胰岛素-胰高血糖素比例。保障营养代谢正常进行。
(2) 妥善处理伤部： 充分引流伤部残腔，固定骨折，控制感染，以减少儿茶酚胺的分泌量，使紊乱的内分泌系统恢复正常，促使机体由分解代谢转入合成代谢。
(3) 充分利用胃肠道： 消化道无损伤的伤员，在已有肠蠕动、肛门排气等肠功能恢复征象时应尽早进食。如不能口服，可用鼻胃管、胃造口术、肠造口术等方法进行管饲，需注意防止呕吐与误吸。
(4) 静脉补给： 不能由胃肠道补给营养的伤员，可采用静脉营养。补给方法可视伤情和需要而定。输入葡萄糖和脂肪主要为供给热量；输入大量(3000ml)等渗(3%)氨基酸溶液，可防止肌肉组织继续分解； 同时输给糖类（或脂肪）和氨基酸制剂，既可保证热量供给又可防止肌蛋白分解。

严重创伤热卡需要量

机体状况	基础代谢正 常时需要热 量(kcal)	静止状态实际消耗量 (RME)		热量补充计 算 量 (kcal) (RME+50%)
		BMR*(%)	热量 (kcal)
正常	1800	—	—	—
手术后 多发性骨折 严重感染 严重烧伤	1800 1800 1800 1800	0 +20 +40 +80	1800 2160 2520 3240	2700 3240 3780 4860

(据J. M. Kinney)

BMR=基础代谢率 RME=静止状态时基础代谢消耗量
营养补充途径 伤员处于休克或有胸腹部伤不能从胃肠道补充营养时，静脉是补充营养的主要途径，伤后早期，每日宜从静脉补充葡萄糖100～150g，以维持脑、红细胞能量需要。战伤早期机体处于分解代谢状态，胰岛素与胰高血糖素的比例失调，儿茶酚胺等分解激素分泌增多，周围组织出现胰岛素阻抗现象，过多的葡萄糖将引起高血糖和糖尿。当伤员从休克复苏、感染得到控制、损伤部已经处理、胃肠道功能恢复、可从胃肠道进食时，以从胃肠道补充营养为主。
(1) 胃肠道营养： 胃肠道营养包括口服、管饲饮食与要素饮食。口服饮食应注意热量与蛋白质的供给量与消化吸收能力。面颌、胃、十二指肠等部位损伤，不能从口进食时可经鼻胃管、胃造口、高位空肠造口进行管饲。管饲饮食可由一般食物混合配成或由氨基酸、葡萄糖等配成要素饮食。
混合管饲饮食由牛奶、面粉、肉汁、果汁，豆浆、鸡蛋、糖、植物油等配成，每1000ml约含热量1000kcal。此混合物是高渗液体 (415mOsm/L)，当胃肠道尚未适应或灌入速度过快时，可引起高渗性腹泻。开始灌注时，应以低浓度，少量，以后逐渐增加，并持续滴入，餐间给予水分以补足需要的液量。管饲饮食应保持与体温相近的温度，以免引起肠绞痛、肠蠕动增加与高渗性腹泻。经空肠造口灌食时，更应注意。如有腹泻，除调整饮食温度、速度与量外，可用次碳酸铋、复方樟脑酊、复方苯乙哌啶、可待因等药物控制。
要素饮食是由氨基酸、单糖、脂肪、维生素、电解质等组成，渣少、营养丰富。不经消化或经简单的消化即可在100cm长的小肠内吸收，经适应后，小肠短至65cm也可完成吸收。它是高渗(810mOsm/L)、高糖、高氨基酸液体，应按管饲饮食的要求，每小时滴入10～12.5%的饮食40～60ml逐渐增加到25%每小时150～180ml。当水分不足时，可由静脉进行补充。要素饮食也有高渗性腹泻、高糖、高渗非酮性昏迷、误吸、恶心、呕吐等并发症，应注意调节，防止发生。
(2) 静脉营养： 当营养不能从胃肠道供给，或供应量不足时，需经静脉途径予以补充。输入的物质主要有糖类、氨基酸、脂肪、维生素、电解质、微量元素等。葡萄糖液是糖类中最常用的静脉营养制剂，在一般情况下，用量每小时可达0.5～1.2g/kg，但在战伤分解代谢期，易诱发高血糖甚至高糖非酮性昏迷。果糖、木糖代谢初期不需胰岛素，但前者可导致乳酸酸血症，后者可出现尿酸增高。为避免单一糖溶液的副作用，可采用果糖、葡萄糖与木糖的混合液体，比例为1:1:1或2:1:1。山梨醇、甘露醇代谢后也可供给热量，量较多时有利尿作用。乙醇能供给较高的热量，但用量受限，每日仅lg/kg，只能以5%的浓度缓慢滴入，量过多、滴速过快均可引起酒精中毒。氨基酸制剂是静脉营养中的氮源，为机体合成蛋白质修复组织提供基质，制剂有两类，一类是水解蛋白液，以酪蛋白或血纤维蛋白等为原料通过酸或酶进行水解制备，含有必需氨基酸与非必需氨基酸，含量随制剂而异，并含有水解不完全的短肽，制剂中常加有5%葡萄糖，渗透压740mOsm/L,pH值5.5。另一类是α-结晶氨基酸制剂，为化学合成的氨基酸按不同的配方制备而成，可分为以八种必需氨基酸为主的制剂与全氨基酸制剂两类。10%溶液的渗透压为925mOsm/L,pH值为6.0。氨基酸制剂在足够糖类或脂肪供给热量时可成为机体合成组织蛋白质的原料，如糖类或脂肪供应不足，氨基酸制剂将作为燃料被消耗。氨基酸制剂有引起过敏和氨基酸代谢紊乱等副作用。脂肪乳剂是以大豆等植物油为原料、卵磷脂等为乳化剂、甘油为等张剂制成，含有10～20%的脂肪，能提供较高的热量与机体所需的必需脂肪酸，pH值为6.5，渗透压为280～330mOsm/L，与血浆渗透压相接近，可从周围静脉输入，成年人每天的用量是2～4g/kg。供静脉注射用的维生素制剂有多种脂溶性与水溶性维生素(A、D、E、C、B2、烟酸、泛酸等)。机体需要量较大的电解质如钾、钠、氯、钙、镁、磷等均有供静脉注射的制剂。
血液与血液制品主要是补充血液细胞成分(红细胞、白细胞等)和提高血液的胶体渗透压。其所含的蛋白质不能立即被应用，需先耗用机体的能量分解成氨基酸等后才能成为合成蛋白质的基质。因此，血液与血液制品不宜作为营养物质来应用。
(3) 完全胃肠外营养： 根据机体需要，可从中心静脉或周围静脉输入营养物质。腔静脉径粗、血流量大，输入液体的渗透压、pH值等对静脉壁的影响较小，常用为输入高营养溶液。经腔静脉插管不仅能保证机体所需要的能量与氮量，而且可超过机体当时维持氮平衡所需要的量，能代替胃肠道营养，称为全静脉营养或完全胃肠外营养(TPN)。全静脉营养能抑制胃肠道消化液的分泌量，有利于胃肠道炎症的消退与胃肠道瘘的愈合，使血液中的尿素氮重新被利用组合成蛋白质，使钾、磷等电解质进入细胞内，减轻急性肾功能衰竭症状，故可作为一种治疗方法。全静脉营养液以氨基酸、高糖为主要营养物质配成，并加入电解质、维生素等，亦可以脂肪乳剂代替部分葡萄糖，供给能量与必需脂肪酸。静脉高价营养液的配制有不同的配方，可根据肝、肾功能的情况调整氨基酸溶液中某些氨基酸的含量。为使输入氨基酸能用于合成蛋白质，须同时供给足够的糖和脂肪，糖或脂肪所供给的热量与其所含氮量的比例是150∶1(150cal非蛋白质热卡；1g氮)或200∶1。静脉高营养液中，还应加入电解质与维生素。
静脉营养液系一种高渗溶液，为使机体适应，应逐步加大营养液的量，输入速度不宜过快，以防高渗性利尿。在开始应用时，内源性胰岛素分泌量不足，可给予小剂量胰岛素(每10g葡萄糖加一单位普通胰岛素)以防产生高血糖症，待机体适应后逐步撤除。停用TPN时，应逐步减量，避免发生低血糖休克。在进行TPN期间，应有监护，防止感染，注意水、电解质与氮的平衡，测定肝、肾功能的各项参数。TPN可以产生一些并发症，如败血症、静脉血栓、空气栓塞、导管栓子； 大血管与心脏损伤，因放置静脉导管引起的血胸与水胸等并发症； 还有酸血症，糖、氨基酸、电解质、脂肪等代谢紊乱所引起的症状及过敏反应等，应多加注意。
(4) 周围静脉营养： 经周围静脉补充营养将受到输入液浓度与量的限制，如输入等渗葡萄糖与电解质溶液仅能补充水、电解质与部分热量，远不够机体的需要，尤其在伤后，营养需要量明显增加时，但如每日输入脂肪乳剂100～140g(2g/kg)，即糖120～200g，氨基酸50～75g则可供给热量1600～2000kcal，氮8～12g，可满足一般战伤伤员全部氮需要量。
周围静脉输入等渗氨基酸液(3%)而不输入葡萄糖，不致引起胰岛素的过多分泌，可消除胰岛素抑制机体脂肪的分解，使机体从脂肪分解获得所需的热量，并可避免消耗脏器蛋白质与肌肉组织。输入氨基酸量达到1.3g/kg时，即可维持正氮平衡，但因机体储存的脂肪量有限，不能长时间依赖其消耗来保存脏器的蛋白质与肌肉组织，所以，如2～3周后仍不能恢复胃肠道饮食，即应改为TPN，若伤员原有的营养状况较差，更需要提前改用TPN。为减少静脉炎与栓塞的产生，静脉营养液中可加少量氢可的松(5mg/L)与肝素(500u/L)。