战伤脓胸

战伤脓胸是由胸部战伤血气胸、异物存留继发感染而致，多因胸部穿透伤早期处理不善造成。依伤情发展，可分为急性脓胸和慢性脓胸。
病因 血胸感染是发生急性脓胸最常见的原因，血胸量愈大，脓胸发生率愈高。大块弹片、木片、衣屑或棉絮等异物，亦常是脓胸的感染原因。肺、气管、支气管损伤可直接污染胸腔而发生脓胸。脓胸与支气管沟通可形成支气管胸膜瘘。若急性脓胸未能迅速闭合，胸膜脏、壁层增厚到一定程度，肺组织不能复张，脓腔不继续缩小时，便发展成慢性脓胸。慢性脓胸的主要原因为急性脓胸期治疗不及时，排脓不彻底或闭式引流术应用不当，如引流位置过高，引流管太细或引流管胸内段过长，妨碍脓液排除等；异物存留，除战伤异物外，尚需警惕医源性异物；支气管胸膜瘘、消化道瘘长期存在；邻近组织慢性感染，如慢性肋骨骨髓炎、肝与膈下脓肿等。
诊断 急性脓胸多有胸部穿透伤，伤口溢脓、胸痛、咳嗽、咳痰为常见症状。如并发支气管胸膜瘘，则咳出大量脓痰或脓血痰。体温逐渐升高持续不退，或消退后又复升。食欲不振，白细胞总数及中性粒细胞增高，脉率快，如脓液多，可有肺部压迫症状，呼吸困难甚至发绀。有胸腔积液体征，如患侧肋间饱满，呼吸运动减低，肋间变宽，扣诊浊音，听诊呼吸音减弱等。脓多者可有气管及纵隔移位现象。范围较小的局限性脓胸体征可不明显。X线检查可见密度均匀的阴影。如有脓气胸存在，则可见气液平面。大量积脓，纵隔被推向健侧。胸腔穿刺术是确定诊断的主要方法，在7～8肋间隙进行，应与X线检查及扣诊浊音区相结合定位，如抽出脓液则可明确诊断，抽出陈旧性血液，可作溶血试验，即用试管盛蒸馏水5ml，注入抽出陈血1ml，充分混合三分钟后观察结果，如无感染则呈清沏的红色液，有感染则呈现不同程度的混浊。亦可涂片观察红细胞与白细胞的比例，正常者为500∶1，如达100∶1则表示有感染存在。
慢性脓胸根据曾有急性脓胸史，伤口长期溢脓即可诊断。患者呈慢性病容，如衰弱、消瘦、低热、食欲不振等。患侧胸壁下陷或低平，呼吸运动减弱，肋间变窄，气管纵隔移向伤侧，扣诊浊音，听诊呼吸音减低或消失。X线检查显示胸膜高度增厚，肺萎陷，有脓腔存在或可见气液平面。置有引流管者，可发现引流位置不当。必要时作脓腔造影，了解脓腔部位及其大小，对疑有支气管胸膜瘘或食管瘘伤员，除用美蓝试验外，仍应分别作支气管碘油造影或食管碘油造影，以便了解支气管或食管与脓腔的关系，为手术治疗提供依据。
防治 急性脓胸的防治原则包括： 开放性气胸、血胸或血气胸及时作闭式引流。凝固性血胸在条件许可下尽早剖胸清除血块，术后作闭式引流术，尽量清除胸腔内异物。伴有食管或气管、支气管伤者，宜尽早修复和作闭式引流术。已确诊脓胸者，应及时作闭式引流术，彻底排脓使肺复张，尽早消灭脓腔。若脓液粘稠，闭式引流效果不佳时，可改为胸腔开放引流。在脓腔底部，作6～8cm切口，切开肋骨外肌层，骨膜下剥离肋骨并剪除4～5cm，清除积脓和异物，放置内径1cm以上短粗胶管引流，引流管以安全针固定于胸壁，以防坠入胸（脓）腔。
慢性脓胸引流不当者应首先纠正引流，使排脓通畅，改善伤员情况，为下一步治疗创造条件。在毒性症状减轻，伤员一般情况允许时，可施行消灭脓腔的手术，据病情选用以下术式：
❶胸膜纤维板剥离术： 即将脏层胸膜上沉着的纤维板剥离切除，或将脏层胸膜和壁层胸膜上沉着的纤维一并剥离，将整个脓腔切除。此手术既可彻底消灭脓腔，又有利于肺复张，为首选方法。
❷胸膜内胸廓改形术： 即切除脓腔后，再适当地切除数根肋骨，沿肋骨床切开，保留肋间肌，将脓腔壁层胸膜及其沉着的纤维板予以切除，使肋间肌、肋骨外肌层、胸壁皮肤一并塌附于脏层胸膜上，以消灭脓腔。此术由于切除多根肋骨使胸壁下陷，致使胸廓畸形和肺永久被压，呼吸功能受损。
❸胸膜肺切除术： 如伴有支气管胸膜瘘或支气管扩张，可采用此手术方法，即将脓腔的壁层胸膜及其沉着的纤维板分离后，连同有病变的肺组织一并切除。