战伤脂肪栓塞综合征

脂肪栓塞综合征是战伤（特别是多发性骨折）后的一个严重并发症。脂肪进入血液循环在肺脏等器官产生一系列栓塞症状。
发病机理 (1) 脂肪栓子的来源： 脂肪栓子实际上是由两种成份组成，即大脂肪滴和血液成份的聚集物。后者主要是因微循环内血液流体力学方面发生异常所致。脂肪滴可能有血管外和血管内两个来源： 一是当含脂肪的组织（骨髓或皮下组织）受到挤压性损伤时，脂肪滴进入血循环，形成了脂肪的血管外来源；二是大脂肪滴也可能在血管内形成。因为脂肪栓子内的胆固醇和胆固醇脂的含量高达10～30%，远较骨髓脂肪胆固醇 (含量小于1%)的含量高。
(2) 发生脂肪栓塞综合征的诱因：有休克、播散性血管内凝血、全身感染等。骨折血肿中的一些蛋白酶，如激肽(kinin)等，以及由于爆炸使局部压力增高，或闭合性骨折时骨髓内压力增高等局部因素都能促进脂肪滴进入血管。
脂肪栓塞的主要病变发生于肺脏，其次是脑。如果脂肪栓子很大，量又多，可堵塞较大的肺血管，导致急性呼吸循环衰竭。但最常见的是堵塞小动脉和毛细血管，阻塞后受脂肪酶的作用，脂肪栓子分解为脂肪酸，进而破坏肺泡毛细血管基底膜，或损害肺泡的Ⅱ型细胞，使表面活性物质分泌量减少，引起肺泡萎陷，导致动静脉分流增加。栓子内的血小板破裂可释出5-羟色胺和激肽，加剧血管收缩、支气管痉挛和肺血管床充血。临床表现为成人呼吸窘迫综合征。脂肪栓子也可进入脑血管，而致脑膜充血、水肿，脑组织充血，并在灰质与白质内部有多数出血点。脂肪栓子进入视网膜动脉，可使视网膜出现渗出液和出血。约有60%的伤员在胸部、腋部、颈部见到皮下出血点。冠状动脉内也可见脂肪栓子，但心肌梗死罕见。肾小球内可见脂肪滴，肾脏亦有充血和肿胀，并出现脂肪尿，但未见直接造成肾功能衰竭。
临床表现 症状一般发生在伤后1～6天内，而以第二天最为常见。暴发型可在伤后数小时内发生，迅速致死。肺脏为血液的滤器，是易遭受脂肪栓塞的器官，肺脏受累后可发展为成人呼吸窘迫综合征。约1/3肺栓塞伤员发生脑脂肪栓塞，其症状轻重不一，轻的可有头痛、躁动不安等；重的则可出现谵语、精神恍惚、直至昏迷。如生命中枢被累及，可发生休克或死亡。不同部位的栓塞，可造成各种定位症状，如偏瘫、抽搐、瞳孔不等大、尿崩症等。大约50%伤员的皮肤有出血点，一般在伤后2～3天出现。眼底镜检查，可见脉络膜血管内有脂肪滴，伴有视网膜渗出和出血。
预防和治疗 预防措施主要为伤后立即妥善固定有长骨骨折的肢体，补充血容量，可用抑肽酶抑制骨折血肿内的激肽。治疗方面：如有症状出现，除全身支持疗法外，可应用药理剂量的肾上腺皮质激素，对减轻肺泡的炎症反应，稳定肺泡上皮Ⅱ型细胞的功能，降低血管通透性及减轻间质水肿等有显著疗效；静脉滴注低分子右旋糖酐，以改善微循环功能；如有低钙血症，应补充钙离子。