战伤截肢

截肢是肢体因严重战伤或感染而无法保留时，为挽救伤员生命所施行的必要措施。
截肢适应证 主要有：
❶肢体因离断或毁损伤无法保留或再植。
❷周围大血管伤所致的坏疽。
❸其他战伤并发症，如气性坏疽，危及生命的化脓感染，严重的冻伤及烧伤等。第一类占战伤截肢总数的2/3以上。此类截肢为初期截肢，多在一线医疗机构作初期外科处理时施行。第 二类所占比例随野战医疗救护条件和质量而不同。随着血管外科技术的发展，愈来愈多地采用血管修复手术代替血管结扎，血管伤后的截肢率有所降低，但因战时环境和战伤伤情复杂，大血管伤截肢率仍占一定比例。第三类比例较少，一般不到10%。
截肢种类 截肢术按是否缝合残端皮肤分闭合式与开放式两大类。闭合截肢在无感染的条件下可为安装义肢提供良好的残端。在后方施行选择性截肢用此法较合适。但战伤截肢一期闭合伤口不利于引流和术后观察；另外，为获得足够长的皮瓣以便于缝合，常需在较高的平面切断肌肉和骨胳，如术后发生感染，伤口不愈合，而进一步修整残端或再行截肢，残肢的长度将更缩短。因此，闭合截肢术不宜用于术后感染可能性较大的伤员。
开放截肢术具有引流通畅和便于观察的优点，但残端常不够理想，往往需修整或再截肢才能装配义肢。以往战伤截肢多采用开放截肢术，特别在前方医疗机构，这样做较安全可靠，已成为战伤处理的常规方法之一。开放截肢术有多种类型，在战伤截肢中，最常采用的是环形截肢，其主要优点是引流好，缺点是难以实施二期缝合，残端常形成星状瘢痕，有时需作残端修整或再截肢后才能装配义肢。开放皮瓣截肢术较少用，但因其利于形成良好的残端，在不放弃残肢长度及不妨碍引流的条件下可考虑采用。有些创面不齐的肢体离断或毁损伤常有多余的健康皮肤，可供形成非典型皮瓣。
(1) 开放环形截肢术：手术特点是逐层环切肢体组织。除气性坏疽外，截肢宜在止血带控制下施行。在选定的平面，环形切开皮肤直达深层筋膜，在回缩的皮肤下缘切开筋膜，继在回缩的筋膜末端切断浅层肌肉，再在其回缩的平面切断深层肌肉直达骨胳，在回缩肌肉的下缘环切骨膜并向远侧作适当剥离，然后在骨膜环切部位锯断骨胳。双重结扎残端主要动脉。向上游离主要神经干，将其轻轻牵出。用1%普鲁卡因封闭神经近侧后，在较高的平面以锋利刀片切断，任其回缩。较大营养血管的大神经干（如坐骨神经），切断前最好用细线结扎，以免在神经断端周围形成血肿。放松止血带后，充分止血，冲洗创面，以油纱布覆盖残端创面并予包扎。在靠近残肢断面的皮肤上涂抹胶水，然后套以无菌袜套，外用绷带缠绕，末端栓以绳索牵引或作弹性牵引。
(2) 开放皮瓣截肢术： 皮瓣自拟切除的骨平面起，较一般闭合截肢术稍长，前后皮瓣最好相等。也可使伤部皮肤形成非典型皮瓣，如此，无需在更高平面截肢。肌肉、神经和血管的处理与环形截肢相同。创面盖以敷料后，残端套一消毒的袜套并行牵引。次日更换敷料后继续牵引。此后可酌情间断更换敷料至术后10～14天，无明显化脓感染可作二期缝合。
(3) 闭合皮瓣截肢术： 各种类型的闭合截肢均需形成皮瓣。残端瘢痕的位置对装配现代义肢关系不大，只要不与骨端粘着，皮肤松紧适度，不形成耳状皮肤尖角即可。肌肉切断的平面，一般略低于骨截断面，使切断及回缩后与骨断面大致相齐。肌肉要修整，勿使残端过于臃肿，但不必修成圆锥形。神经、血管的处理与开放截肢相同。闭合伤口前放松止血带并充分止血。引流物一般放置48～72小时。
截肢平面 随伤情及医疗条件而异，原则上应在紧靠创伤近侧的健康组织施行，保留残肢最长长度，在前方作截肢手术尤应根据此原则施行。战伤截肢手术较难避免术后感染，而感染的残端往往需要经过修整或再次截肢才适于安装义肢，故应尽可能保留残肢长度。后方医院手术条件与平时外科相近，截肢平面的选择，一般将外科情况与义肢安装要求综合考虑。由于义肢技术的进步，使传统的截肢标准平面的重要性下降，为安装“理想”的义肢而放弃残肢长度已非必要。因此，保留残肢长度的原则在后方同样适用。
术后处理 包括全身扶持、抗感染、制动和防止继发性出血等，避免包扎过紧妨碍血液循环； 使用弹性绷带尤应避免残肢近侧段缠扎过紧而引起远端缺血。下肢截肢术后可抬高床脚以促进静脉血回流，但勿在残肢下垫枕，以防发生屈曲性挛缩。残端肿胀不显著及全身状况允许时可起床活动。术后10～14天拆线。
义肢安装准备 安装义肢应有一个长度适宜、皮肤感觉良好，无瘢痕粘连和无痛的良好残端。对不符合装配义肢要求的残肢，可酌情施行残端修整或再截肢。再截肢是在原截肢平面上方进行另一次截肢手术，其技术与一般闭合截肢相同。残端修整是一种较为局限的手术处理，包括切除残端的瘢痕、肉芽组织及部分骨胳，使形成一个较为理想的残端。修整后的残端皮肤应予缝合，一般不必牵引。有时，有些截肢残端只需对软组织进行整形，如切除瘢痕、修整皮肤形成皮瓣及切除过多的肌肉等，即可在正常张力下缝合，无需再切除一定长度的骨胳。
本世纪六十年代末，出现了术后立即安装临时义肢次日启用的动向，目前颇受推崇，但不适用于开放式截肢。战伤截肢后，安装义肢前需要一段时间进行适当的全身和局部锻炼，消除残端肿胀和疼痛，尽早安装临时性义肢，肢体残端外形稳定后，即安装永久性义肢。