战伤性膈疝

战伤性膈疝是由致伤因素直接或间接造成的膈肌破裂，使腹内脏器经裂孔疝入胸腔。多发生于左侧，常并发其他胸腹脏器伤。发生率约占胸腹联合伤或腹部火器伤的8%。并发空腔脏器绞窄者死亡率可达25～66%。战伤性心包膈疝和双侧疝极少见。
分类 战伤膈疝可分为直接型和间接型两种。直接型膈疝是由各种锐器伤、严重肋骨骨折所致撕裂伤造成膈肌破裂引起，多为开放伤。间接型膈疝由各种外伤导致胸腹腔压力阶差急骤改变或膈肌受不同方向暴力冲击发生破裂而造成，如挤压伤(尤其下胸、上腹挤压伤)、撞车，多为闭合伤。膈肌裂口常发生于左侧，裂口常较直接型大，一般在5cm以上。常并发多处或多发肋骨骨折。
临床表现 分急性型和迟发型，急性型膈疝伤后立即出现症状； 迟发型膈疝则在受伤若干时间后突然出现剧烈症状。两者只是发病时间有迟早，表现则相同。如伤后有大量腹腔脏器进入胸腔，可导致严重的呼吸、循环障碍，出现极度呼吸困难及循环衰竭征象。发绀、纵隔向对侧移位、患侧胸膨隆、叩诊鼓响或听到肠蠕动音等。疝入胸腔的腹内脏器，按发生率次序为胃、结肠、脾、肝、大网膜、小肠等，胆囊及肾罕见。发生绞窄的脏器以胃和横结肠较多，症状有胸骨下和剑突下疼痛，胸痛卧位时加重，上腹痛在进食后加重，呃逆或排气后减轻，可有肩背部放散痛。胃肠疝入可有恶心呕吐，如出入口被压迫阻塞则出现相应的梗阻症状。有时出现黑便或肠出血。绞窄脏器穿孔，可导致气胸、脓胸、皮下气肿及其他相关症状。腹部检查可见舟状腹或肠梗阻征。少数可无症状，行体检或X线检查时始被发现。
诊断 下胸部伤行闭式引流者，应观察引流瓶有无气体或液体排出，如无液体排出而症状又未减轻，或引流物呈酸性、有食糜和口服染料染色等异常现象，必要时可经引流口行胸腔指诊、胸腔镜检查。严重胸腹伤在抢救恢复后和出院前均应摄胸部平片，发现有膈面异常者应行复查。对无明显诱因的肠梗阻或并有下肺底X线改变时，应结合既往伤史进行有关检查。X线检查是诊断的主要依据，表现为伤侧膈肌升高及固定、胸腔积液、下叶肺不张，当胃肠疝入时可见含气脏器位置异常升高，留置胃管伤员胸腔内可见胃管影。实质脏器或胃肠内积液疝入应与膈面新生物鉴别。
治疗 一经确诊应立即手术。胸部伤危及生命时先处理胸部伤。当大量腹内脏器疝入胸腔使心肺严重受压，伤员常有不同程度的呼吸、循环障碍，除进行相应的抢救外，应争取立即手术；疝入脏器有嵌顿或绞窄表现时，如症状不重、伤情又较稳定的伤员可严密观察，并争取施行择期性手术。手术切口依伤员健康情况、疝入脏器粘着程度及嵌顿脏器复位难易等而定。早期左侧战伤性膈疝，可先经腹部切口同时处理膈疝及腹内脏器伤，以减少生理干扰。右侧迟发型无腹内脏器伤者以经胸切口为宜，显露膈肌较好，可在直视下仔细分离因脏器长期疝入所致广泛而坚韧的粘连。如确需切开胸腔及腹腔，应分别作切口，尽量避免作胸腹联合切口或切断肋弓，以免进一步削弱胸廓的稳定性及增加生理干扰。膈肌的修补方法及材料视破损情况而定。如破损不大，边缘可拉拢而无张力，可用粗丝线行间断褥式重迭缝合；如张力较大或破损严重，可用金属缝线、丝绸、阔筋膜或化学纤维材料等进行修补，必要时可行同侧膈神经压榨术。术后须预防腹胀、膈下感染、胸膜炎和脓胸等并发症。