慢性肾小球肾炎chroni glomerulonephritis

又称漫性肾炎，系两侧肾脏肾小球呈慢性变态反应性损害的一种肾脏疾病。多数发病即呈慢性肾炎表现，少数由急性肾小球肾炎转变而来。肾脏有增生性变化，如肾小球、毛细血管、间质及小球囊壁均有细胞增生改变，肾小球毛细血管基膜增厚且变性，肾小球纤维化、透明变、功能丧失等。按病变性质分为弥漫性增生型、基膜增生型（兼有增生性病变与基膜增厚）、基膜型（以基膜增厚为主）。临床表现多种多样，轻重不一，病程可长达数十年。一般可分(1)亚急性型：病理改变与增生炎症为主，临床表现与急性肾炎相似、有水肿、尿少、血尿、蛋白尿、管型尿、高血压等；(2)潜伏型：病人可能毫无自觉症状，劳累、感染之后出现轻度水肿、血压增高等；(3)肾病型：病理变化以基膜增厚为主，病人主要有大量蛋白尿、高度水肿、血中胆固醇浓度明显增高；(4)反复发作型：主要表现有多次急性肾炎活动的表现，可逐渐加重，但仍可痊愈；(5)高血压型：尿改变不明显，以高血压症状为主、病人有心脏、眼底等处的改变。治疗：抗炎，抗过敏，控制血压，控制蛋白尿，适当应用中药。

慢性肾小球肾炎chronic glomerulonephritis

为多种病因引起的慢性进行性肾脏炎症。可有蛋白尿、血尿、管型尿、水肿及高血压等表现。病情可迁延1年以上，时轻时重。后期有贫血、视网膜病变及尿毒症。可分普通型、高血压型、急性发作型及肾病型。按不同类型可选用皮质激素、免疫抑制剂等。对症处理。

慢性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎（慢性肾炎）是由多种原因引起的原发于肾小球的一组免疫性炎症性疾病。临床特点是病程长，多为缓慢进行性。尿常规检查有程度不等的蛋白尿、血尿及管型尿。大多数患者有不同程度的肾功能损害。男性多于女性，约2～3:1。
病因和发病机理 大多数慢性肾炎的病因尚不清楚。细菌（如链球菌）、原虫（如疟原虫）感染，通过免疫机理可引起本病。目前病毒（尤其是乙型肝炎病毒）感染所致的肾炎日益引起人们的重视。慢性肾炎为免疫性炎症损伤。主要分为抗原、抗体复合物型与抗肾抗体型。细胞免疫在肾炎发病中的作用亦不容忽视(参见“肾小球疾病的发病机理”条)。
病理 慢性肾炎患者肾脏病理改变多种多样，可为局灶性肾小球肾炎或硬化； 亦可为弥漫性肾小球肾炎，最终表现为终末性固缩肾 (参见 “肾小球肾炎的病理分型”条)。
临床表现 慢性肾炎多发生在青壮年，出现症状时的年龄多数在20～40岁之间。起病多较隐蔽，病程长，进展缓慢。临床表现为蛋白尿、血尿、水肿、高血压和肾功能不全，但在每个患者这些表现的严重程度则不同，对治疗的反应和预后亦不完全相同，为了便于指导治疗和推断预后，临床上将慢性肾炎分型如下：
❶一般型：为慢性肾炎患者多见的一种类型。表现有中等度蛋白尿(+～+++)，尿中多出现红细胞和各种管型。浮肿时有时无，一般均不甚严重。也可有轻度高血压，后期有肾功能损害。患者可有无力、疲倦、腰酸腰痛、纳差，面部虚黄、苍白，血沉快，此型病程进展缓慢，可持续多年。
❷类肾病型： 为慢性肾炎常见的一种类型。突出表现为肾炎伴有肾病大量蛋白尿，每天排出蛋白>3.5g；高度水肿和血浆白蛋白降低(通常<3g/dl)；高胆固醇血症(超过250mg/dl)。尿沉渣检查可有红细胞及各种管型。血压正常或轻度持续增高。肾功能常有持续损害，表现为血肌酐和尿素氮升高，肌酐清除率和酚红排泄试验均减低。患者可有贫血，血沉明显加快。此型肾炎部分可缓解，但易复发。
❸高血压型： 除上述一般型慢性肾炎的共同表现外，突出表现为持续性中度以上的高血压及心血管损害，而且对一般降压药物不甚敏感。常引起眼底动脉变细、动静脉交叉压迫现象，严重时眼底出血或絮状渗出。甚至乳头水肿，因而影响视力。肾功能恶化较快。以上各型之间可有交叉和互相转变。此外，慢性肾炎患者易有急性发作倾向，每在疾病相对稳定时，由于发生呼吸道感染或其它突然的恶性刺激，在短期内(3～5d甚至1～2 d) 病情急骤恶化，这时患者尿的变化加重甚至出现肉眼血尿，临床表现亦转为严重。经适当处理后病情常可缓解，也可恢复到原水平，但亦可能因此导致恶化而进入尿毒症阶段。
临床与病理的联系 在慢性肾炎中，临床与病理二者之间虽有一定的关系，但尚不太密切。如多种病理改变(微小病变、局灶硬化、膜性肾病、增殖性肾炎等)均可有肾病综合征的表现，故绝大部分患者尚不能根据临床表现作出病理分型。下面叙述几种常见而较典型的病理与临床的关系。
❶增殖性肾炎： 有肾小球系膜细胞和内皮细胞弥漫增殖，系膜基质也有增加。多发生于男性青年人。临床表现为蛋白尿、血尿、肾病综合征或有高血压。病程长短不一，但常常进展到肾功能不全。以肾病综合征为主要表现者，用激素及免疫抑制药物治疗，部分患者能缓解。对以血尿和高血压表现为主者，疗效常常不满意。
❷膜-增殖性肾炎： 多发生于儿童和青年人，男女发病率无明显差别。临床表现常有急性发作，伴有持久性肾病综合征和高血压，可反复发生肉眼血尿，亦可表现为无症状性血尿和蛋白尿。突出的表现为血中C₃长期持续性降低（与急性链球菌感染后肾炎不同）。病情常逐渐进展，持续性血尿和肾病综合征者预后不良。罕有自然完全缓解。激素及免疫抑制药物治疗疗效不肯定。
❸局灶性肾小球硬化： 在儿童和成年人的特发性肾病综合征中约10～20%为本病引起。男性稍多见。肾病综合征为其最常见的临床表现。常有高血压，约5～10%的病人有血尿。60～80%的病人每日尿蛋白>3g，多为非选择性，可出现无菌性脓尿、糖尿等肾小管功能损害。大部分成人肾小球滤过率进行性下降。本病早期与肾病鉴别困难，因其肾脏损害开始于近髓质肾小球，且为局灶性损害，即使通过肾活检也难作出正确诊断。激素和（或）细胞毒制剂的疗效不肯定。
❹膜性肾病： 多发生在中年人，男性多见。80%以上病人有肾病综合征表现，晚期有高血压和肾衰。糖尿病患者常伴有膜性肾病。本病进展缓慢，有自然缓解倾向。早期患者通过激素及其它免疫抑制剂治疗，可取得一定疗效。
❺IgA肾病： 多发生于儿童和青年人，男性多见。常在急性呼吸道感染后1～2d，发生肉眼血尿，一般持续2～3d，可伴有轻度蛋白尿。多无任何临床症状。部分病人血中IgA增高。偶有表现为肾病综合征或出现高血压及肾功能减退。过去认为IgA肾病预后较好，近来观察到尤其在成年人预后并不乐观，最终可发展为慢性肾功能不全。激素及免疫抑制药物疗效不肯定。
诊断和鉴别诊断 最重要的鉴别诊断为除外肾病和系统性疾病引起的继发性肾脏病变。
❶慢性肾炎类肾病型与肾病鉴别：二者共同点为大量蛋白尿、高度水肿与低蛋白血症。但肾病患者无明显镜下血尿，一般也无高血压和肾功能不全 (除非因严重水肿少尿而引起的暂时性现象，但经利尿消肿后应很快恢复正常)。所以凡有明显血尿或持久性高血压及肾功能损害者，一般为肾炎而非肾病。选择性蛋白尿的测定及尿中纤维蛋白降解产物亦有助于鉴别。此外对激素和免疫抑制剂的治疗，肾病患者绝大部分非常敏感，而慢性肾炎类肾病型效果较差。肾活检可以帮助诊断。
❷慢性肾炎与慢性肾盂肾炎的鉴别：详细询问泌尿系感染的病史（尤其是女性）。多次尿沉渣检查和尿细菌培养 （包括高渗培养） 对有活性感染的慢性肾盂肾炎的诊断是必要的。此外慢性肾盂肾炎患者的肾功能改变多以肾小管损害为主 (酚红排出减少，尿比重低等)，还可有高氯性酸中毒、低磷性肾性骨病。而氮质血症和尿毒症发展则相对较轻。静脉肾盂造影和核素肾图及肾扫描如有二侧肾脏损害不等的表现，则更有利于慢性肾盂肾炎的诊断。肾穿刺活检有鉴别意义。
❸原发性肾炎与狼疮性肾炎的鉴别： 狼疮肾炎的临床表现与肾的组织学改变均可与慢性肾炎相近(在典型的狼疮肾炎其肾小球毛细血管可有“线圈”样改变)。但红斑狼疮好发于女性，且为一系统性疾病，可伴有发热、皮疹、关节炎等。血白细胞常下降、免疫球蛋白增加，有狼疮细胞、抗核或抗DNA抗体可阳性。
❹高血压型与原发性高血压继发肾损害的鉴别： 肾炎多发生在青壮年，高血压继发肾损害发生年龄较晚。在病史中是高血压在先还是蛋白尿在先，对鉴别诊断起决定性作用。高血压继发肾损害者，尿蛋白的量常较少，罕见有持续性血尿和红细胞管型。而肾功能的受损相比之下较严重。此外，过敏紫癜性肾炎，糖尿病肾小球毛细血管间质硬化，痛风肾病，多发性骨髓瘤肾损害及淀粉肾等，各具有其特点，在诊断慢性肾炎时应注意除外。
治疗 分为以下几个方面：
(1) 一般治疗： 对有水肿、高血压或肾功能不全者，应强调适当休息，避免剧烈活动。饮食中盐的入量应加限制。对有大量蛋白尿者，如肾功能正常，应提高其蛋白质入量。如肾功能不全则应给以优质蛋白质每日40g左右。尽量避免各种感染，对有慢性感染者，应积极处理。
(2) 对症治疗：
❶利尿消肿： 参见“肾病”条。
❷降压：高血压对慢性肾炎的病情及预后影响很大。故及时适当控制血压很重要。轻度高血压患者，经过休息、限盐、利尿消肿后，血压可降到正常。中度高血压可用利尿剂、罗芙木和肼苯达嗪类控制。对重症高血压(180/120mmHg或更高)多采用综合治疗措施，控制水及钠盐入量、降压药物的联合应用。但应避免用强力降压药如神经节阻滞药，以免因血压下降过多过快，使肾血流量骤减引起肾功能恶化。对顽固性高血压也可用酚妥拉明、低压唑(diazoxide)或硝普钠静脉注射，使血压暂时性下降。但由于这些药物作用出现快而强，故必须在紧密临床观察下应用。
(3) 特殊疗法： 根据发病机理，肾炎的特殊治疗可分为
❶针对免疫： 肾上腺皮质激素、细胞毒类药物、换血或血浆置换术。
❷抑制血小板凝集： 潘生丁、阿斯匹林、肝素和激素。
❸非特异性消炎药： 如消炎痛等。
❹抑制纤维蛋白形成： 肝素、华法令(Warfarin)等。
总之，慢性肾炎的治疗应采用综合性措施，用激素和环磷酰胺或激素加氮芥，甚或三种免疫抑制药物联合应用，即再加用硫唑嘌呤、塞替哌、长春新碱或苯丁酸氮芥等。亦可同时合用非类固醇性抗炎药物（如消炎痛等）或抗凝药物（如潘生丁等）。激素用法同肾病； 亦可用氢化考的松静脉滴注或大剂量冲击疗法，总的用药时间比肾病患者要长。在肾功能不全的病人宜选用激素加环磷酰胺。在合并肝功能损害的病人宜选用激素加氮芥。重度高血压和严重肾功能损害者，不宜用激素治疗。
(4) 中医辨证施治： 参见 “肾脏病的中西医结合治疗”条。
慢性肾炎患者的自然病程变化很大，有相当一部分病人的病情多年保持在稳定状态，极少数病人可自行缓解。持续性血压升高为预后严重的征兆。出现持续氮质血症者，常于五年内死亡。