慢性疼痛治疗

疼痛是病人常有的重要主诉之一，是疾病的一种症状，可给病人造成长时期的痛苦和折磨。是人体的一种主观感觉，包含有不可忽视的情绪和经验成分。慢性疼痛的原发疾病有时很难确诊，治疗效果通常又难以令人满意，因为疼痛原理迄今未完全明确，疼痛阈度的个体差异，疾病与疼痛产生的内在联系，慢性疼痛刺激对患者引起的生理和心理变化等因素给治疗增添了复杂性。现有的疼痛治疗措施还停留在对症医治的水平，尚未有突破。但经过反复的摸索已逐步发展到正式设立止痛专科门诊，组织专门人员从事慢性疼痛的医疗及其有关的工作。麻醉工作者承担了此项任务。止痛门诊对于减轻病人痛苦，增加其治病信心，恢复求生欲望等方面做出了一定的成绩，已成为麻醉学科的一个分支。
止痛专科门诊 工作的主要环节在于诊断。要避免误诊和漏诊，防止耽误病情致使丧失治愈机会。止痛专科门诊应当有专职医师负责管理，并另辟治疗室，专供施行包括神经阻滞术在内的各种治疗操作，其设备基本上与麻醉恢复室相仿，配置必需的常用急救器械，药品和氧气。除主要开展日常医疗业务之外，同时兼管住院医师和进修医师的培训教学工作，并根据各医疗单位的具体条件进行临床研究。病史记录资料务求完整，分类归档保管以备查考。就诊病人一般由其他临床科室转诊介绍，经过详细询问病史和体格检查，特别要查阅病人的过去医疗档案，复对各种检查结果及主治医师的诊断和治疗意见，最后据诊察印象和治疗需要决定并提出补充或重复某几项实验室、X线、和其他特殊检查。病人应当先经过分类筛选，按照慢性疼痛的原发疾病分成恶性肿瘤和非恶性肿瘤二类。对于恶性肿瘤病例要分清疼痛的起因，属于肿瘤本身或其他，例如Paincoast综合征（由肺尖部恶性肿瘤所引起）有时可采取X线照射疗法使症状得到改善，切忌不经辨别即冒然采取强烈措施。非恶性肿瘤病例要注意到过去曾否接受过正规治疗，药物依赖或成瘾，估计原发疾病有无治愈的可能等。常见的类型大体上有创伤后疼痛(骨折、神经瘤、残肢痛、手术后瘢痕)，上肢带综合征，下腰痛(骨关节炎、肌筋膜疼痛综合征、椎间盘突出症、机械或反射痛)，神经痛(神经瘤、神经包入手术切口瘢痕、周围神经炎)，与植物性神经系统有关的疾患(周围血管疾患、灼性神经痛、反射性交感神经功能失调、交感副交感功能失衡)，良性肿瘤，肌肉痉挛性疼痛，中枢性疼痛(头痛、丘脑痛、幻肢痛、药瘾)和原因不明的其他疼痛。内科疾患如心绞痛，急性胰腺炎，及手术后止痛等均在病室或监测治疗室进行治疗。有条件时应附设疑难门诊，每周一次，邀请专科医师参加，共同商讨病人的诊断和治疗问题（称为疼痛治疗会诊），并作为制度贯彻执行，尽量避免人员更换过频。其次，对病人进行简单的心理检查筛选，可按照Minnesota多种类型测验清单的项目逐条询问，据检查结果决定是否先予心理指导。止痛门诊所见神经质病人通常有五种类型：多疑特性，癔病特性，着魔特性，容易忧虑，容易抑制等。情绪失常者须与诈病鉴别，后者常隐藏着某种目的和要求，一般情况下不难区分。最后，制定初步治疗方案（包括具体措施），并征得病人及其家属的同意。在治疗过程中可随诊观察病情演变和治疗效果，再予以修订或重订。
治疗方法 通常首选药物治疗。常用的药物有镇静药、催眠药、安定药、解痛药、麻醉性镇痛药等，按照病情的特点挑选或调整。药物应用须从作用轻和开始，不宜首用阿片类药，惟有恶性肿瘤病例不考虑成瘾问题。药物尽量采取口服，注意经常调换或交替使用，如此尚可起到心理效果。掌握几种药物的相互配伍，例如精神紧张的病人同时给予解痛药和镇静药，疼痛持续的病人给予解痛药和催眠药。各种解痛药的药效基本相同，选药时要考虑其副作用，如癌肿病人常用消炎痛，复方水杨酸具有抗炎作用，伴有恶心呕吐者可辅加奋乃静。情绪明显低落消沉者常同时给予抗郁抑药如阿密替林 (Amitripty-line)、丙咪嗪(Imiprane)、普鲁替林(Proriptyline)等可使疼痛缓解。安定药对麻醉性镇痛药一般不起增效作用，常用的安定药安定(苯甲二氮䓬) 如能与丁基非那替汀(Butyrophenone)、蒂巴因(Thebaine)，二甲基吗啡、苯安定(Benzodiazepine)等药轮换应用，效果似可提高。羟基嗪(Hydroxyzine,Vistaril)除本身具有止吐、镇静作用外，与吗啡、哌替啶、镇痛新等药物合并使用时，麻醉性镇痛药的剂量可减少，甚或减半。最后还应与病人建立友好关系，彼此信任，要体贴病人，同情其病痛。
治疗方法中以神经阻滞术最常采用，短时疗效尤其突出，但药物的作用时间有限，效果不能持久。封闭疗法如局部浸润封闭、痛点和靶区封闭、肢体套式封闭、肾周围和骶前封闭等，通常采用0.25%普鲁卡因溶液，注射前宜将药液加温至37℃以期产生“反射性良性刺激”，如能掌握适应证，在慢性疼痛的治疗中是一可取的方法。神经传导阻滞如三叉神经阻滞、肋间神经阻滞、椎旁脊神经阻滞、坐骨神经和闭孔神经阻滞等为常用。属于神经节阻滞的有星状神经节阻滞、胸腰交感神经节阻滞、内脏神经丛阻滞等。骶管或硬脊膜外腔神经阻滞用以治疗下腰痛，药液中加入醋酸氢可的松或甲基强的松龙，每周注药2～3次，连续3周为一疗程。局麻药的选择以利多卡因(1%)和布比卡因(0.25～0.50%) 为主，每支神经注药5～10ml不等。如需延长镇痛时间而采用神经破坏性药物，酒精浓度不超过60%，石炭酸不超过5%。至于注药前是否先用局麻药确定穿刺针位置，目前尚无定论，原因是先用局麻药虽可明确镇痛范围和效果，但有可能使化学药物的浓度冲淡而影响疗效。各种神经阻滞操作结束后令病人留观察室二小时，检查有无全身反应和运动障碍。
蛛网膜下腔注入神经破坏性化学物质的目的在于产生神经脱髓鞘作用，在后根、后根神经节等处发生神经退行性变，经过相当时间又能自行逐渐恢复，希望镇痛时间能延续3～6个月； 化学物质影响前根时将发生运动神经麻痹。腰椎穿刺部位选择拟麻痹的上下二个节段中间处，病人卧向痛侧，注药时将病人的体位向背后倾斜45°（即倒向操作者侧），用5～7%石炭酸甘油溶液（重比重液），借重比重药液下沉的特性，使其集中在一侧感觉神经。颈、胸部注药不超过1ml，腰部0.50～0.75ml。注药后病人体位维持20分钟不变。纯酒精为轻比重溶液，病人采取的体位与上述重比重药液操作相反，前倾45°。注药0.5ml，需要时再酌情补加，总量不超过1.5～2.0ml。注药时有的病人会感到短暂的剧烈疼痛，应让病人有思想准备，切勿移动体位，注药后病人继续保持原位25～30分钟或更久。蛛网膜下腔注入神经破坏性阻滞药的方法主要适用于晚期癌肿病例，最佳疗效可达60～65%左右，失败者仍可于二周后重复施行。并发症以尿潴留、头痛、感觉异常、麻木等最多见，少数严重病例引起肌肉软弱无力和大小便失禁。也有认为氯化甲酚(Chlorocresol)的效果比石炭酸为优越者，该药本系消毒防腐剂，渗透性强，作用发生缓慢，但并发症的发生率较低，尤其适用于注射石炭酸失败的病例。蛛网膜下腔注入化学物质以造成单纯感觉缺失而保全其他感觉最为理想，但万一发生并发症，必使处理被动，为此，有许多改良的方法倡导，如注入高渗盐水或接近冰点的等渗冷盐水，病人取侧卧位，痛侧在下，双侧性者取俯卧位，注入7.5%高渗盐水8～20ml，注液速度宜快，注毕迅速拔针。注药时病人往往感痛，故需在良好镇痛或全麻下施行。有人利用脑脊液往返吸射法，即轮番地将脑脊液从蛛网膜下腔抽出再注入，每次约15ml，共15～20次，同样可达到镇痛目的。尸解发现在镇痛范围内由于经过此操作产生一小片神经脱髓鞘区。腰部的效果胜过胸部，但镇痛效果不持久。有时可选用硬脊膜外腔留置导管连续注药法，常用丁卡因 (0.10～0.15%)和布比卡因(0.25%)，每次注药5～10ml不等。注药后须严密观察血压下降和呼吸抑制。如能保持导管通畅和严格无菌操作，导管最长可保留二周。或将吗啡1～2mg溶于生理盐水，加至10ml注入硬脊膜外腔，镇痛时间有时可长达16～24小时，但经过几次注射后镇痛时间逐渐缩短。其他麻醉性镇痛药如哌替啶、美沙酮、芬太尼等也有采用者。小剂量吗啡与脊髓吗啡受体结合可起完善的镇痛效果，但经注药后也可引起瘙痒、恶心呕吐、尿潴留、甚至延迟性呼吸抑制等反应，应加警惕。
经皮脊髓束切断术是通过皮肤于颈₁颈₂或颈₅颈₆平面刺入一细针，直抵一侧脊髓前外侧的痛觉冲动上升传导通路，然后用电流灼毁部分神经组织。穿刺针的定位要精确，常需借助于CT扫描术。本方法虽然同属破坏性方法，如果操作得法，效果不逊于酒精或石炭酸等化学性神经根切断术，不仅容易控制，且运动神经麻痹并发症可减至最低限度。
目前倾向于采取非破坏性方法，针灸疗法早已在国内外广为应用，尚需要整理改进，提高疗效。经皮神经电刺激法是基于闸门学说的理论设计发展的，通过微电流刺激粗神经纤维，激发其负反馈作用导致闸门关闭产生镇痛作用。迄今尚未完全证实周围神经电刺激能促使内啡肽的释放，但已发现中枢灰质细胞有接受这种刺激的广宽地区，并因此引起相当复杂的投射活动。激活脑干的抑制纤维所产生的镇痛作用不只限于神经刺激的局部，还可能涉及到更广的区域。以坐骨神经痛治疗为例，将电极板置于痛侧腰1～2平面脊椎旁、髂后上棘、髂嵴及腓骨小头等处，持续通电，电流脉冲波型通常采用稳定的双相方波或尖波，因为双相波有助于防止电离子透入。电流强度调节至病人能够忍受为度，一般不超过10～20mA，脉冲以60～150μs为最佳，调节在10～100Hz之间。这种方法实际上与国内广为应用的电针疗法基本相同，所不同的是电针疗法需先将针扎进皮肤，然后通电，治疗通常以间断方式进行，电流强度一般稍弱。
经鼻脑垂体破坏术是一种新技术，具体操作是通过蝶窦插入一穿刺针至骨质，再推进若干距离使穿刺针穿过骨质到达前颅凹脑垂体所在部分，经X线摄片证实定位，注入纯酒精0.6～2.0ml。先做一侧，过1～2周后再做另一侧，也可二侧同时一次进行。本方法适用于某种晚期癌肿，即使一些非内分泌依赖的肿瘤也可能奏效，目前对其作用机制还须深入研究和探讨。拟用催眠术治疗者事先要经过挑选，着重测试病人能否进入催眠状态。部分病例，可转神经外科施行手术。剧痛而无法使其缓解者，为急救可采用全身麻醉术，如吸入N₂O-O₂混合气体、三氯乙烯(0.5%)或甲氧氟烷(0.35%)，一般使病人感到疼痛解除为度，但往往伴有意识消失，需要时可间断重复应用。