恶性淋巴瘤exing linbaliu

原发于淋巴结或其他淋巴组织，如扁桃体、胸腺等的恶性肿瘤。儿童恶性淋巴瘤约占该时期所有肿瘤的7～10%。病因不明，与病毒感染及细胞免疫功能缺陷等因素可能有关，恶性淋巴瘤中的一种类型，Burkitt淋巴瘤，在瘤组织培养中已分离出EB病毒，此外在患有免疫缺陷的病人中，恶性淋巴瘤发病率较高。恶性淋巴瘤，根据其主要成分及组织结构可分为两大类： 何杰金氏病(Hodgkin’s disease)和非何杰金氏淋巴瘤。该两大类则又根据其病理组织学特点结合临床预后，分成若干型。
❶何杰金氏病：在儿童期多发生于5岁以后，至青春期明显增多。男略多于女。临床表现是慢性进行性、无痛性淋巴结肿大。60%以上首发于颈淋巴结，其次是纵膈、腋窝、肠系膜、腹主动脉旁淋巴结等。开始是一个或一组淋巴结受累，逐渐蔓延至邻近淋巴结，然后侵犯到脾、肝、骨髓及肺等。患者可伴有不规则发热、贫血、肝脾肿大。因发生部位不同，可以出现相应的临床表现，如纵膈淋巴结受累后形成巨大瘤块，可出现呼吸道压迫症状等。根据病理组织学特点，何杰金氏病可分为淋巴细胞为主型、结节硬化型、混合细胞型、淋巴细胞削减型四个型。前两型预后较好，儿童多见于此二型，故生存期较长。根据病变波及的范围，临床上分为四期。Ⅰ期：单一淋巴结区域，或局限于淋巴结以外的一个组织。Ⅱ期：二个或更多淋巴结区域，或两个以上淋巴结外的组织，但于横膈的同侧。Ⅲ期：发生在横膈两侧，淋巴结外组织或侵犯脾，或二者皆有。Ⅳ期：全身弥漫性进展(骨髓、肝、脾、肺、皮肤、中枢神经系统等)。何杰金氏病的确诊及分型，主要根据病理组织学检查。治疗是放射治疗、化学药物治疗及手术治疗相结合。其预后取决于病理组织学类型及临床分期。早期诊断、治疗可能获得痊愈。
❷非何杰金氏淋巴瘤：儿童期非何杰金氏淋巴瘤比何杰金氏病多见。临床表现是局部淋巴结肿大，多发于颈部、纵膈、腋窝、肠系膜、扁桃体、鼻咽腔等处。早期淋巴结无痛性肿大，彼此无粘连。但病情发展迅速，肿大淋巴结很快互相粘连形成巨大肿块。在淋巴结增大的同时，已有肿痛的扩散转移。患者除伴有发热、贫血、乏力、肝脾肿大、体重减轻等全身症状外，根据肿瘤发生及侵犯的部位可出现相应的症状，如侵犯胸膜出现胸水，中枢神经系统受累可出现颅压增高。原发于腹腔淋巴结，可导致腹痛、肠梗阻、腹水等。非何杰金氏淋巴瘤，根据其细胞类型及分化程度，病理组织学分型较为复杂，儿童多为分化较差的组织学类型。非何杰金氏淋巴瘤，虽然临床上亦可分为四期，但由于病情进展迅速，早期即可有全身扩散，故分期意义不大。本症治疗以化学药物疗法为主。手术治疗主要适用于早期局限性肿瘤摘除，或解除上述压迫、梗阻症状。小儿非何杰金氏淋巴瘤一般预后较差。

恶性淋巴瘤malignant lymphoma

是单核吞噬细胞系统的恶性肿瘤。可分为三型：
❶淋巴肉瘤：多为淋巴细胞；
❷网状细胞肉瘤；多为网状细胞；
❸何杰金病：具有上述两种细胞。多见于10～15岁青少年。病变部位有单个或成群的肿大淋巴结，晚期可向外扩散至周围组织，甚至转移至肝、肾、骨骼等器官。多发生于颈部，少数发生于纵隔。肿大的淋巴结群可产生压迫症状，并有不规则发热、贫血、肝脾肿大、乏力、食欲不振、体重减轻等。对于局限于浅层淋巴结或某一肠段者，可采取手术切除或截肢，也可采用放射或化学治疗。

恶性淋巴瘤

恶性淋巴瘤是淋巴网状系统的恶性肿瘤，主要发生于淋巴结、消化道及呼吸道的淋巴组织及脾、骨髓、胸腺等处。可分为非Hodgkin型及Hodgkin型两种。近年来对恶性淋巴瘤提出各种分类法，这里着重介绍非Hodg-kin型恶性淋巴瘤的分类。目前比较常用的是Rap-paport(1966)提出的分类(表1)。这种分类除Burkitt淋巴瘤外，每种类型又分为弥漫型和结节型。我国学者于1977年提出另一分类方案(表2)。此类肿瘤多见于男性，男女之比约为2:1。动物患淋巴肿瘤与病毒、放射线及遗传因子有关，但在人类并未找出确定的致病因素。

表1 恶性淋巴瘤的分类(非Hodgkin型)

新 名	旧 名
淋巴细胞型恶性淋巴瘤，分化好 淋巴细胞型恶性淋巴瘤，分化差 组织细胞型恶性淋巴瘤 混合型恶性淋巴瘤 未分化多形型恶性淋巴瘤 未分化Burkitt淋巴瘤	淋巴肉瘤 网状细胞肉瘤 混合型淋巴瘤 干细胞淋巴瘤 干细胞淋巴瘤

表2 淋巴组织恶性肿瘤分类

分 类	组织学特点
淋巴肉瘤：滤泡型 弥漫型	小细胞 小细胞和大细胞混合 小圆细胞 中细胞 大细胞 免疫母细胞 Burkitt淋巴瘤
网状细胞肉瘤	高分化 低分化
蕈样霉菌病	T细胞
浆细胞肉瘤	浆细胞
Hodgkin病

临床观察发现在遭受原子弹爆炸的幸存者中淋巴细胞淋巴瘤及Hodgkin病发病率高；许多遗传性及后天性免疫缺陷者易于发生淋巴组织恶性肿瘤，例如丙球蛋白过低症、自身免疫疾病、肾移植及长期免疫抑制者中恶性肿瘤发病率高。因细胞类型有所区别，淋巴细胞型分化好者，通常表现为正常淋巴结结构被许多小而外形正常的淋巴细胞所代替，多数细胞的胞浆不易见到，核染色质致密，无核分裂；分化不好者表现为细胞大小不等，细胞核形态不规律，染色质较散细，偶见核分裂象。组织细胞型者细胞大而不规则，胞浆清楚，核仁大，常有组织细胞增生并有吞噬现象。混合型有淋巴细胞及组织细胞但不能判定何种细胞为主。未分化多形细胞型者组织学上缺乏淋巴细胞及组织细胞，细胞为大而缺乏明显组织学鉴别特征，可表现特别的巨形多核细胞。
临床表现 临床上突出表现是一个或多个淋巴结逐渐肿大，无痛、较硬。约1/5病人有全身症状，如发热，夜汗，体重减轻。20%病人口咽、鼻咽及扁桃体的淋巴组织受累；约20%的病人有脾肿大，多见于淋巴细胞型。胃肠道症状如梗阻，吸收不良等见于15%病人，多发生于胃及小肠。纵隔淋巴结肿大仅见于20%的病人，而在Hodgkin病者可有50～70%。胸内病变常继发胸膜渗出及上腔静脉压迫综合征。肺的原发性淋巴瘤罕见，但继发性转移则常见。肝肿大及黄疸较少见，肝穿仅有20%见肝受累，但进一步检查(包括剖腹术、腹腔镜等)可发现肝受累达50%。肾及骨胳原发病变均少见，但在晚期常有转移病变。神经系统原发病变也罕见，继发性神经或脊髓受压常为较大肿瘤侵袭脊椎所致。皮肤病变可表现为弥漫性浸润及脱落性病变，也可为结节性浸润。在发病初期即有贫血的仅占10%，但随病变发展贫血发病率增高。周围血白细胞多正常，在分化较好的淋巴细胞型患者常有白细胞增多。在儿童分化差的淋巴细胞型患者，可发生白血病性转化，以致周围血中出现中等至大的分化不良淋巴细胞，此情况又称为“淋巴肉瘤细胞白血病”。初期仅有20%累及骨髓，但在Ⅲ期 (按Ann Arbor方案分期，参见“淋巴肿瘤”条)时骨髓受累高达90%。
治疗 一般以放疗及化疗为基础。外科手术主要用于诊断、分期及切除限局性病变。放疗主要用于第Ⅰ、Ⅱ期病人，应对病变处及所有受累的淋巴结进行照射。为治愈目的，采用高电压放射装置，照射量应在4周内达到3500～4500rad，每周应达到1000rad。有人主张照射范围还应包括全部有淋巴结的部位及脾脏，甚至作全腹照射，因淋巴结外病变多在腹内，而肠系膜淋巴结也常受累。通常照射方式分两种，一为喷雾状照射全腹，当剂量达到1500～2000rad时，将肝及肾遮挡，避免进一步照射性损伤；另一方式为条状照射，将腹部分块进行照射。放疗在一些较紧急或特殊情况下也十分有效，如呼吸道为肿物压迫，胆道、尿道被肿物压迫梗阻，或神经系统受压等情况下，放疗有很大的急救作用。化疗主要用于III、IV期病例，多主张联合化疗。常用药物包括氮芥、环磷酰胺、长春新碱及强地松等。也有人采用普鲁苄肼、阿霉素及争光霉素。原则上可利用药物各自的有效性又避免一种药物量过大的毒性作用，使治疗达到全量，并起到协同作用。最常采用的方式是用环磷酰胺加上长春新碱及强地松，或再加普鲁苄肼。有人主张对III期患者放疗与化疗联合应用，先进行化疗再进行放疗。对IV期病变多用联合化疗。

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恶性淋巴瘤

恶性淋巴瘤是原发于淋巴结或其他淋巴组织如扁桃体、胸腺或肠壁集合淋巴结的恶性肿瘤。根据肿瘤组织结构可分为两大类，即何杰金病和非何杰金淋巴瘤。此类肿瘤于儿童时期比较多见，占儿童时期恶性肿瘤的第三位。北京儿童医院1955年6月至1980年3月经病理证实的恶性淋巴瘤共230例，其中何杰金病74例，非何杰金淋巴瘤156例。
病因至今不明，各种学说很多，病毒及免疫缺陷学说已引起重视。近年研究证实EB病毒对Burkitt淋巴瘤的发生具有重要作用，于瘤组织中已能分离出该病毒。某些免疫缺陷病，如伴血小板减少和湿疹的免疫缺陷(Wiskott-Aldrich综合征)和共济失调毛细血管扩张症约10%发生恶性淋巴瘤；性联隐性遗传的先天性无丙种球蛋白血症约5%发生此类肿瘤。何杰金病约10%伴有细胞免疫功能缺陷，病程早期结核菌素试验呈阴性反应。
近年有关恶性淋巴瘤的诱发因素也有不少报道，现已证实肾移植并用免疫抑制药物治疗者，发生肿瘤的可能性比正常人约多200倍，其中约1/3是淋巴瘤。亦有报道用硫唑嘌呤治疗自身免疫性疾病而促发淋巴瘤者。