急症手术麻醉

急症手术可分两大类，一类是意外创伤的紧急手术，另一类为各种疾患的急症手术。急症病例的急迫程度有很大差别，如急性大量动脉内出血，急性呼吸道梗阻等病人，必须立即止血或解除呼吸道梗阻，而食管气管瘘，消化性溃疡穿孔等虽属急症，但未必要立即施行手术，术前适当的准备可有助于手术时的安全及术后恢复。急症病例多属病情复杂甚至危重，一般情况较差，常合并周身或重要脏器疾患，病人中老年和小儿所占比例不少。所有这些情况，都不同程度地增加了麻醉的困难。
术前准备 病情紧迫的病例(昏迷、严重休克等)，须立即进行复苏。首先应清除呼吸道内异物，保持呼吸道通畅。病人体位必须无碍于呼吸。有适应证时，可分别应用通气道、气管内插管或气管切开。须行气管内插管或切开的病例，常需进行呼吸器治疗。其次应保持循环功能稳定，利用体征(血压、脉搏、皮肤色泽等)、化验(血红蛋白、血细胞压积等)及监测数据(中心静脉压、肺动脉嵌入压和尿量等)，并结合病史分析，判断血容量是否充足，心血管功能有无障碍，微循环功能是否良好，体液代谢是否失衡。血容量是决定循环功能的关键，必须及时补充。急症病例心血管功能的紊乱多因外科疾患所致，但也有合并慢性心血管疾病者。前者多属急性功能紊乱，当外科疾患未获治疗前，只能对症处理。争取病人处于比较稳定的状态，使手术的施行具备条件。原有的心血管疾患应妥善处理，防止不顾病人的全身情况，只顾眼前手术的错误倾向。尽快使心血管功能恢复并保持良好状态是防止微循环衰竭的最有效措施。水、电介质和代谢失衡是急症病例常有的病情，仅程度不同而已。急性胃肠道疾病的失衡一般均较显著； 老年和小儿代偿力有限，失衡的程度虽不严重，但对机体影响却常显著。麻醉前应尽快使血容量、总渗透压、酸碱平衡有所改善。待病情稳定后，详问病史和全面体检，并考虑进一步的检查(如X线、心电图)和处理。麻醉前给以少量的镇静、镇痛药和抗胆碱能药（静注）。必要时请内科医师会诊，对病人的合并症给予必要和适当的药物治疗，如心功能不全的病人给予适量的洋地黄，糖尿病病人使用胰岛素治疗等。
麻醉考虑 急症病人的麻醉方法，主要依手术要求和病情来决定，麻醉者的技术熟练程度也起主导作用。局部浸润、神经阻滞对周身生理功能影响最轻微，但手术范围广泛或病情严重的病例，往往麻醉效果不能满足手术要求。硬膜外或蛛网膜下腔阻滞的麻醉作用较可靠，但其对血流动力的影响较大。蛛网膜下腔阻滞多用于较小手术或一般情况较好的急症病例，硬膜外阻滞如采用小剂量分次给药并配合以适当的液体治疗，也常可满足一般手术的需要。全身麻醉中，浅乙醚安全且为多数人熟练掌握，曾是急症麻醉的最常用全麻药，近年由于新全麻药的增多而逐渐少用。硫喷妥钠为常用诱导药，但可抑制心肌，使血容量明显不足，电解质显著失衡，低血压或休克等病人难以耐受。病情危重的病例选用安定、氯胺酮或二者的合剂诱导较硫喷妥钠安全。氟烷对急症病例有许多不利，但实际上应用相当普遍，关键在于严格掌握吸入浓度。对病情较重的病例，吸入浓度即使远低于最低肺泡气有效浓度(MAC)，只要在其他辅助药的共同作用下仍能取得较好的临床效果。安氟醚也可同样考虑，合并氧化亚氮其效也佳。甲氧氟烷的作用发挥缓慢，且对肾脏有毒性，已很少应用。
急症的麻醉近来一般均采用复合麻醉的方式。硬膜外腔阻滞复合以少量氯胺酮(25～50mg)，辅加少量安定更好，病情严重的急症病例，只要掌握得宜，也能保持血压稳定，使麻醉满意。在补足血容量情况下，适量应用安定镇痛合剂和吩噻嗪合剂，也常能保持麻醉平稳。γ-羟基丁酸钠的辅助作用已为大量临床事实所证明，其对循环抑制作用轻微，宜用于较长时间的急症手术。“吗啡麻醉”以其循环抑制轻微引起人们的重视，也有用于急症手术者，但剂量应用较大，手术结束时需用拮抗药，因此未予推广。
急症手术麻醉的特殊问题 (1)胃饱满：急症病例因发病急迫，术前可能有胃饱满。此类病例应尽量首选局麻，神经阻滞或椎管内阻滞。必须使用全麻时宜先置胃管，调整病人的体位，将胃内容物（包括气体）吸出，气管内导管最好于病人神志清醒时利用表面麻醉插入。对必须先诱导后插管的病例，宜先使病人经面罩吸氧去氮数分钟，然后静脉注入诱导药及肌松药。快速注射硫喷妥钠可致血压下降，琥珀胆碱可能增高胃内压，诱导时最易导致反流或呕吐，故不作辅助或控制呼吸即行插管。插管时须将病人环状软骨下压，使食管上口暂时闭合，以免反流物进入气管。如遇反流或呕吐，胃内容物已进入呼吸道，则应反复吸引清除，必要时可利用支气管镜进行深部吸引。经气管内导管间断注入等渗盐水冲洗，每次10ml，直至吸出物清洁无渣为止。此法的疗效虽难肯定，但对大量误吸的病例无害，并立即静脉滴注氢可的松50～100mg，防止支气管水肿等误吸综合征。术后应继续按需给予激素和抗生素治疗，甚或呼吸支持。
(2) 进行性大出血：难以控制的内出血，常是立即手术的适应证。病情严重时，只能在急诊室内进行手术抢救。对此类病例，显然不宜强调术前准备，应争取尽早手术止血。但此类病例中也各有差异，多数病例虽出血未止，还不致立即危及生命，极少数病例因出血过多，循环衰竭，终致难以挽救。麻醉管理的原则主要在于有计划和及时地使血容量恢复，尽量减少麻醉对机体的不利影响。凡对输血反应良好(血压回升，心率减慢)的病例，应争取使病情较为稳定后进行手术。少数病例由于出血继续，虽以最快速度输血也无法使病情改善，则不应强调术前准备，立即手术。同时须备有充足的血源，开放足够的血管，以保证液体和血液迅速输入。麻醉的考虑取决于病人循环功能的反应。对输血反应较好，出血量中等的病人，硬膜外阻滞可考虑。但因病人一般情况多属不良，手术也紧迫，因此快速诱导的全麻是最常采用的麻醉方法。必须强调的是，失血病人对麻醉的耐力甚差，失血越多则耐力越差，使用远较MAC为低的麻醉药浓度，往往便能获得良好的麻醉作用。个别病例由于失血而昏迷，不麻醉也能手术。 但当出血控制后，病情改善，此时需加用麻醉。
(3) 急腹症： 此类病例都有不同程度的水、电解质和酸碱失衡，病情严重者甚至合并有感染性休克。术前准备须重视水、电解质代谢的调整，使脱水、电解质失衡获得纠正。一般情况明显好转者，可采用硬膜外阻滞。少数病例因感染严重、内脏穿孔合并出血，绞窄肠攀坏死等病情，除非原发疾病得到纠正，病人的一般情况难以扭转，必须争取尽早手术。须施行全麻者，以氯胺酮、安定、γ-羟基丁酸钠等浅麻醉或佐以适量肌松药为宜。
(4)颅内急症手术：此类病人常有颅内高压或出血，因此呕吐或误吸可随时发生，即便对深度昏迷无需麻醉即能进行手术的病例，仍需气管内插管。需行全麻时，硫喷妥钠是较好的诱导药，因其不致使颅内压升高。麻醉的维持一般以静脉普鲁卡因复合小量氟烷吸入较常使用。术中须支持循环和呼吸。
(5) 五官异物取出手术：眼、耳道、鼻腔异物取出术，可在局麻或氯胺酮、氟烷等浅麻醉下施行。小儿行气管镜取异物时，安定与氯胺酮复合是较安全的麻醉方法。必须使用肌松药时，可选用三碘季铵酚或琥珀胆碱，并借助高频正压喷射式人工呼吸装置维持有效的通气。吩噻嗪合剂并用咽喉气管内表面麻醉也可收到较好效果。
(6) 大咯血急症手术： 为了防止血液在肺内扩散致使病人“淹溺”，必须对出血灶进行隔离。在表面麻醉复合以吗啡类镇静药的作用下插置气囊填塞导管或双腔管，可发挥较完善的隔离作用。但如操作不当而引起过剧的呛咳，反有增加出血的缺点。事先令病人吸氧去氮，继以较大量的肌松药再作插管，是较易掌握、效果也较好的方法。如出血仍在进行，则需谨防血液吸入健肺造成急性窒息。咯血量多者，除应经填塞气囊导管或双腔导管的患侧经常轻微吸引外，适量滴入脑垂体后叶素或可有助于止血。此类病例如咳血量大，常需行患侧全肺切除术。术终拔管时须警惕气管内陈旧凝血块移位而导致急性呼吸道梗阻甚至窒息。
(7) 妇产科常见急症手术： 宫外孕破裂的管理原则与上述进行性大出血者相同。卵巢囊肿扭转病人一般对椎管内阻滞反应较好，但有的病例合并有较长时间感染，术前给抗生素和适当的输液治疗，常可使术中和术后经过更加平顺。产科病人有胃饱满者，施行全麻时务必注意。急症剖腹产病人如合并有妊娠中毒症或胎儿窘迫症等病情，麻醉考虑以不加重产妇代谢紊乱并保证母子安全为原则。产妇采用椎管内麻醉时，应防止仰卧低血压综合征的发生。胎位异常行内倒转术或产钳助娩时，要求子宫松弛，必要时可使用氟烷或较深的乙醚麻醉。低位产钳助娩用神经阻滞局麻即能满意。子宫破裂手术切除的重点是抗休克，遇抗休克效果不显而出血难止的情况时须立即手术，产妇全身情况在止血后可能立即好转。合并心脏病的产妇除应利用强心药控制心衰外，宜尽早置入腰部硬膜外导管，间断注入小量麻药缓解娩痛，减轻心脏负担。当胎儿头下降适当时，宜行出口产钳助娩。产后应严密观察，防止心衰。羊水栓塞是临床或产后的严重并发症，虽然发病率不高，但极难抢救。如新生儿窒息，应同时进行复苏。