急性心肌梗塞的康复医疗

急性心肌梗塞(AMI)是指严重而持久的心肌缺血从而导致部分心肌坏死，在临床上多表现为突然发病，剧烈胸痛，甚至出现休克，昏厥等症状。对本病的康复医疗措施，多与疾病经过的阶段有关(表1)。

表1 急性心肌梗塞康复医疗分期

阶段	说明	心肌梗塞后时间	场 所
Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ	急性期 急性期 恢复期 复原—维持期	3～5日 其余住院时间 3～8周 8周后	冠心病监护病室 一般病室 患者家庭 复工，恢复原来体力活动

在疾病的每一阶段，康复医师都要依据病情，和有关各种专业人员(体疗和理疗、作业疗法、护理人员等)共同评定，并讨论康复医疗程序实施计划，计划包括对心脏功能(病情、并发症、监测结果等)和患者情绪反应的评定，康复医疗的方法和步骤等。计划要在康复医疗过程中，视患者治疗反应如何而随时修正。
急性期康复医疗 分下述两个阶段。
第Ⅰ阶段 患者刚住院后，病情正处于高峰，此时病情严重，并有体温上升，血沉增速、白细胞增多，血清酶学改变等心肌坏死表现，患者心理往往焦虑沮丧，对疾病惊恐。部分患者可能由于心源性休克、严重心律失常或心力衰竭等严重并发症而死亡。
住院后应首先做好心理治疗，即针对患者的惊恐不安，医师应做好解释疏导，安定患者情绪，并应有计划地做好冠心病防治的宣传解释，这些工作都应包括患者家属，以便能够科学地照顾患者并进行合作。
对无并发症，无胸痛，病情稳定且无不宜康复活动的患者(表2)，在向患者详细解释后，可按等张低强度原则，逐渐开始活动，如自行喝水进餐，活动肢体，床边坐椅子或下床大便等，这些活动应在医护人员在场时进行。并应注意在活动后无胸痛、气急或过度疲惫，无血压过度波动〔收缩压上升≯4kPa(30 mmHg)、下降≯2.67kPa(20mmHg)〕，无心动过速 (心率≯110次/分)，无严重心律失常以及心电图心肌缺血的进一步改变。

表2 不宜进行康复活动的指征

1.休息时心脏不适或气短。2.持续存有充血性心力衰竭体征。3.高血压未得到纠正，血压>24kPa(180 mmHg)或低血压持续存在，收缩压<10.7kPa(80mmHg)。4 心律失常持续存在或反复出现。(1)休息时窦性心动过速。(2)二度或三度房室阻滞。(3)休息时室早频发，活动后增加或药物不能控制者。(4)室速(5)心室率无法控制的房颤。5.由于严重肌肉骨骼疾病或其它限制性因素，以致不能活动者。

如有以上情况，应继续保持安静，避免活动。
第Ⅱ阶段 转入普通病室后，由于病情稳定，患者已不需心电图监护，治疗措施减少，可以在医师指导下，逐步增加活动，如坐椅子，下床活动，到走廊走动，依据情况还可以练习上下楼，但活动前后必须有充分的休息时间，并应避免在饭后活动，至于等长性活动，如提物、负重等，由于可增加左室负荷并诱发严重心律失常，应予避免。
在运动后如果出现前述不良反应，应将活动水平降低。在活动前后应用遥测方法观察心电图和心率最为理想，但一般查血压数脉搏(运动后即时数10秒脉搏数×6)，查常规心电图即可。
在出院前应将活动量增加到3个代谢当量(METS)，一单位=休息时耗氧量3.5ml/kg/min。患者应毫无困难的，每天能到病房走廊活动，以适应出院后体力活动。
急性期康复医疗程序，近二十年已有比较成熟的经验，国外通用程序如表3。
近年来认为出院前运动试验，能观察心脏功能容量，确定允许活动的范围和心率。动态心电图更可监测日常活动细节。上述两种检查，均便于制定回家后体力活动处方和估计预后。至于运动试验方法，一般以低水平运动试验（见运动试验条）较为稳妥。在试验中如有严重心律失常或ST-T改变，应推迟出院，或在给予抗心律失常药物或硝酸盐后复查。
在出院前，应完成对患者和家属的宣传解释计划，例如关于疾病常识以及对饮食，体力活动，戒烟，服药等方面的注意事项，控制高血压和糖尿病的意义等。为防止发生回家忧郁症，同时也要鼓励患者，树立战胜疾病的信心。
梗塞后患者对夫妇性生活，往往有很大戒心，唯恐发生意外，实际上只要出院前能上一层楼，或能完成单倍量二级梯试验，心脏功能即能胜任。体育锻炼更可减少性生活时的心率。

表3 急性心肌梗塞七个阶段康复医疗程序 Wenger 1982

场 所	阶段	日期	开始程序 医师	护士/理疗师记录	监护下的活动	冠心病室/病室活动	宣教、文娱活动
冠 心 病 室	1				主动和被动活动卧床患 者所有肢体的关节，病 人醒时踝跖屈伸每小时 一次	部分自理、自行进餐， 将腿垂于床边 应用床旁便桶 坐椅子，15分，2次/日	介绍冠心病室个人事宜 危重如需要社会服务帮 助
	2				坐床边主动活动 所有肢体的关节	坐椅子 15～30分 2～3次/日	介绍康复医疗小组 康复程序，停止吸烟 必要时给宣教材料 准备转到一般病室
	3				准备运动（热身） 运动二个代谢当量 (METS)伸展、体操 慢步50呎(15.25m)后 返回	随时坐椅子 乘坐轮椅至病房教室在 病室内走步	介绍心脏的解剖、生理 冠心病和急性心肌梗塞 的机理
一 般 病 室	4				活动关节、体操 2.5 METS中速步行75呎 (22.875m)后返回， 教会数脉搏的方法	病情允许时可以下床 步行至浴室，病房教室 （均在监护下）	冠心病易患因素 及其控制
	5				活动关节，体操3 METS检查患者自行数 脉搏情况，试行走几步 楼梯，步行300呎(91.5 m),2/日	步行至候诊厅或电话间 随时在病房走廊散步	膳食、能量互换 简化的劳动技巧(如需 要时) 需2-3METS的手工艺 活动
	6				继续上述活动 下一层楼后乘电梯再上 来步行500呎(152.5m), 2/日 教会回家后活动	监护下淋浴或盆浴步行 去作业治疗室、心脏临 诊教室 以上均需监护	心脏病发病后：处理用 药、活动、外科、症状 家庭、基层、回家后调 整等手工艺劳动活动随 时
	7				继续上述活动上一层楼 步行500呎(152.5m)2/ 日 指导在家如何活动，现 况调整，活动程序等	继续以前在病室的 各种活动	准备出院、用药、膳食 活动表，检查日程，恢 复工作 宣教材料，服药卡 片手工艺劳动活动随时

注： 在严密观察下每1—2日可按上表进行一个阶段
恢复期康复医疗 出院后在家除自行料理起居生活外，还可以读书、书写、处理事务，并做些家务劳动，如洗餐具、擦桌子等，也可参加一些轻松的文娱活动，但费力的家务劳动以及容易引起紧张兴奋的文娱体育活动，则必须避免。
出院后康复活动以步行程序最为简便易行。
出院后应每周随诊一次。如经过顺利，可在梗塞后第8周复查运动试验（症状限制性运动试验） 和动态心电图，如果运动负荷量相当于6～8个METS、或能在一小时内走完5～6km，而无心绞痛等症状或心电图心肌缺血进一步改变，即可恢复工作。如系重体力劳动，可以推迟复工，或先做轻工作。
复原—维持期的康复医疗 在AMI后两三个月乃至半年左右，心肌坏死早已愈合，症状亦已或大部消失，疾病进入复原-维持期。恢复体力，减少复发，是本期康复医疗的目的，为此对年龄较轻患者(如<65岁)，要做运动量较大的体育锻炼（成人健身程序） 以维持康复疗效，并应改变生活方式，消除易患因素(见“冠心病的康复医疗”)。
上述的AMI康复医疗，虽然已有几十年历史，并是成功的经验，但一些方法，如早期下床活动，病后1～2周做平板或踏车运动试验，当前我国患者还不易接受，不少医师也有疑虑，有鉴于此，现将日本木村登和户岛裕德创用的运动强度较轻的二级梯负荷康复医疗和河北省医院应用步行程序进行康复医疗的方法，介绍如下：
本村登、户岛裕德二级梯康复医疗 为适应日本人身高，原作者将梯高由21cm减低至19cm。二级梯康复大多从梗塞后3～4周开始，一般以周为单位制定康复程序，最初一、二日，可以午前午后各登梯一回，按单倍量试验1/4～1/3负荷量登梯，第三、四日午前午后各两回，第五、六日午前午后各三回，第七日如无过量负荷心电图改变，下一周午前午后各登梯三回，每周按1/2,3/4单倍量 1/2,3/4，双倍量顺序增加负荷量，至开始后8周，即急性心肌梗塞后11～12周，已能完成二级梯双倍量负荷，相当于6个METS，患者即可出院回家疗养，也可恢复一般工作。
首次运动负荷前和每增加负荷量前，应先查卧位心电量在1分半，双倍量在3分钟完成登梯次数，登梯后平卧，先记录胸前导联，并在3分钟内完成全部记录，运动后5分钟和10分钟，只记录胸导联。
适量负荷心电图标准是： 无ST段偏移，T波直立者电压增高，T波倒置者变浅。
过量负荷心电图标准是： ST偏移≥1mm，频发室早阵发房颤，T波直立者倒置，倒置者加深等。
如无过量负荷心电图改变，可行二级梯负荷康复医疗或增加负荷量，如过量负荷，可暂缓二级梯康复，或暂不增加负荷量。
本法设备简单，进度缓慢，适合我国当前情况，值得推广使用。
河北省医院应用步行程序进行康复医疗 河北省医院在1982年开展急性心肌梗塞康复医疗时，第1例主要靠步行进行康复，在第2例最初曾设想以上述半定量的二级梯登梯活动代替步行，但因腿脚无力对登梯有顾虑，改为步行后则心情轻松，在第四周已能步行400m，康复进展顺利，此后就不再应用二级梯康复。
康复医疗程序： 1982～1983两年应用1982年4周程序1984年以后改用3周程序，程序如下：
河北省医院1982年急性心肌梗塞康复医疗 (简称82年程序): 1982～1983年使用。

病日	内 容
1～3 4 5 6 7 8 9 10	卧床休息，床上刷牙、擦脸。 活动上半身，3分/次，2次/日。 深呼吸，3分/次，2次/日。床边马桶。 活动手脚，3分/次，2次/日。 床上静坐，3分/次，2次/日。 床上坐位洗脸。 床边坐位吃饭。 两次就餐中间坐椅子，10分/次，2次/ 日。
11 12 13 14	床边站立，5分/次，2次/日。 就餐时坐椅子30分钟。 床边走动，10步/次，2次/日。 室内步行，20步/次，2次/日。

所有新的活动都要有医生在场，并在其活动前后讯问是否出现症状或加重，并在活动前后查血压、查心电图。
两周后开始康复步行程序，要求开始时每日100m，以后每日增加活动量，第三周末步行达500m，第四周末能在一次活动中上下三层楼，以上活动上下午各一次。
指导康复活动指标： 在活动中如有：
❶心率>110次/分。
❷收缩压下降>2.67kPa(20mmHg)。
❸有严重心律失常。
❹心电图ST段缺血型下降≥0.1MV，或上升≥0.2MV。
❺有心绞痛发作。则暂停活动。
四周末进行踏车试验，如能完成75W及/或心电图遥测试验，即达到出院标准，非体力劳动者即可恢复工作。
河北省医院1984年急性心肌梗塞康复医疗程序 (简称84年程序)1984年后使用。

病日	内 容
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13	卧床休息 擦脸，被动活动，5分/次，2次/日 坐位洗漱进餐，床边便桶。 床上静坐，5分/次，2次/日 床边静坐，10分/次，2次/日 就餐时坐椅子30分 倾斜床立位，10分，2次/日 床边站立 床边走动 步行50m, 2次/日 上午卧位踏车25W，下午步行100m 步行100m,2次/日 下一层楼再上来，2次/日，步行150m/次 2次/日
14 15 16	步行200m,2次/日 踏车50W，下午步行250m 下二层楼再上来，2次/日，步行300m, 2次/日
17 18 19 20	步行350m,2次/日 步行400m,2次/日 步行450m,2次/日 步行500m,2次/日 下三层楼再上来
21	踏车100W

指导康复活动指标同82年程序
三周末进行踏车试验，如能完成100W，即达到出院标准，非体力劳动者和按代谢当量(MEST)计算能胜任的体力劳动者即可复工。
以上程序已证实疗效良好，在实施过程中，应依据当时情况注意个别化，不必强求一致。