急性化脓性脓胸

化脓菌侵入胸腔并造成胸腔的急性感染，称为急性（化脓性）脓胸。其感染的途径分为：
❶肺及纵隔化脓性感染，肺炎、肺脓肿、支气管扩张以及心包、纵隔化脓性炎症。
❷外伤性直接感染：胸部创伤造成的血气胸感染，胸内异物感染，胸部手术的直接污染以及术后支气管胸膜瘘，食管吻合口瘘等继发感染。
❸淋巴、血源性感染： 邻近器官(肝、纵隔)感染经淋巴系统蔓延至胸腔或在败血症、脓毒血症、细菌经血液感染胸腔。常见的致病菌为肺炎双球菌、溶血性链球菌及葡萄球菌。链球菌致发的支气管肺炎常累及双侧肺叶，有并发双侧脓胸的可能。肺内病灶破溃至胸腔以及手术或创伤常造成金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等继发性感染。阿米巴肝脓肿穿透膈肌形成阿米巴脓胸，在治疗上与一般脓胸有所不同。在放线菌所造成的脓胸，脓液培养无化脓菌生长，易被误认为是结核性脓胸。细菌侵入胸膜腔，引起胸膜急性炎症、充血、水肿，产生大量浆液性渗液，内含多核白细胞，继而出现脓细胞，渗液蛋白含量增高。渗液变混浊、粘稠。同时，纤维素在胸膜表面逐渐沉积增厚，在两胸膜之间产生粘连，形成机化的纤维组织，束缚肺的扩张，转入慢性脓胸。急性脓胸以其侵犯胸腔范围的大小可分为：全脓胸、局限性脓胸和包裹性脓胸。脓胸如和肺泡、小支气管相通时，称为支气管胸膜瘘。这时胸腔含有脓液和气体，称为脓气胸。脓胸穿破胸壁形成脓胸胸壁窦道。如以上两者同时存在时，则称为支气管胸膜胸壁瘘。
急性脓胸时，病人常有发热、食欲减退、疲倦乏力，患侧胸痛。如有肺部感染可伴有咳嗽、咳痰，甚至咯血。有支气管胸膜瘘者咳痰量多。痰多呈脓性。且因姿体位势的不同而痰量有所改变。脓液多、压迫肺脏时可出现呼吸困难，严重者可有紫绀。肝脓肿或肺脓肿突然破溃至胸腔者，由于对胸膜的刺激，可使产生剧烈胸痛，突然咳嗽加重，并出现严重呼吸困难，继而体温急剧上升，甚至发生休克。胸内手术后，病人高热不退或体温降下后又复上升，并持续高热，病人咳嗽胸痛，血中多核性白细胞大量增加，胸腔引流液增多且变混浊，常是胸腔的继发感染的表现。体检可见患侧呼吸运动减弱，肋间变平，患侧胸壁有浮肿及压痛，支气管移向健侧，病人常因呼吸困难不能平卧，叩诊患侧胸部呈浊音，听诊呼吸音减弱或消失。胸部X线检查时，积液多者，患侧全胸部呈密度均匀的透光度减弱，积液少者呈局限性包裹性阴影，有液气胸时可见液平面。胸腔穿刺能明确诊断，早期脓胸的脓液稀薄，沉淀较少。发展至晚期，则脓液粘稠，沉淀物增多。渗出液呈黄白色者为一般化脓菌感染； 呈咖啡色为金黄色葡萄球菌感染；呈绿色为绿脓杆菌感染； 阿米巴感染则为暗褐色；有腐败臭味的脓液为厌气性细菌感染。胸腔穿刺脓液应作细菌培养和药物敏感试验，以便有针对性地进行抗菌治疗。急性脓胸的治疗原则是尽快控制感染，迅速排除胸腔积液，促使肺膨胀，从而消灭脓腔，促进愈合。
根据细菌培养及药物敏感试验结果，选用有效的抗生素以控制感染，减轻中毒症状。同时加强营养，必要时予以输血，并注意体液及电解质的补充，增强病人的体质。
早期脓胸的脓液稀薄，应积极抽除，消灭脓腔，使肺尽早复张。视病人的体质情况可每日或隔日穿刺排脓一次，每次尽量抽净脓液并胸腔内注入有效的抗生素及溶解纤维的酵素。一般急性脓胸经2～3周的积极治疗即可治愈。对于穿刺抽脓收效不佳的病例，如全身中毒症状不缓解，脓液未明显减少，或因脓液变稠，脓腔已有分隔包裹形成，应及时采用手术引流。常用的手术有两种，
❶肋间插管引流术。
❷切肋引流术。手术方法可参见“胸腔引流术”。引流的部位根据脓胸的位置而定，原则是在脓腔的最低部位。在全脓胸，一般在腋后线第七或第八肋间或肋床。
近年来，有人采用脓腔冲洗法，即使用敏感的抗生素和溶解纤维酵素加到500ml温水内，用点滴瓶滴入脓腔。先将引流管挟住，待液体在脓腔内停留3～4小时后再经引流管放出，每天冲洗一次，抗生素可按需要更换。肺复张起来为止。通常引流量逐日减少，稠脓变稀薄，脓腔缩小。病人中毒症状缓解，食欲增加，体质改善。待脓液基本消失，肺已复张后可拔除引流管。如情况良好，二、三周内可以痊愈。