心脏起搏器使用法

心脏电起搏是用一定形式的脉冲电流刺激心脏，使之能按脉冲频率发生有效收缩，从而调整心率来维持心脏正常的功能。
长期起搏的适应证：慢性完全性或高度房室传导阻滞，如Ⅲ°或Ⅱ°传导阻滞(莫氏Ⅱ型)并反复伴发阿-斯综合征或伴有心力衰竭者；三束支传导阻滞伴有心脑综合征；严重的窦房结功能不全或衰竭，药物治疗无效者，如病态窦房结综合征等：反复发作顽固性窦性心动过速，药物治疗无效者。
临时起搏适应证：急性心肌梗塞伴高度房室传导阻滞；急性双束支或三束支阻滞者； 暂时性高度或完全性房室传导阻滞，特别是伴有阿-斯综合征者，窦房结功能不全或严重心律紊乱；由于药物中毒，电解质紊乱所致的症状性缓慢性心律失常药物治疗无效者；预防性应用，用于长期性起搏安置电极前，易引起严重心律失常的外科手术，冠状动脉造影等； 超速抑制以诊断或纠治顽固性心律紊乱。
起搏器类型及选择： 起搏器按其功能可分为固定频率起搏与按需型同步起搏； 起搏器可分为体外佩带式或埋藏式，按起搏电极安置位置可分为体外起搏和体内起搏，包括心肌、心内膜、心外膜起搏。
起搏器的调节：
❶能使心肌激动的最低电压或电量叫起搏阈值。将起搏振幅调至阈值的2～3倍即能有效起搏。
❷输出电压因电极安装位置而异，一般电压为2～6V，电流为2～12mA(20mA以下)。
❸起搏频率： 每分钟60～120次，一般以70～80次为宜。也可根据具体情况选择适当的频率，如为了抑制心脏自身搏动，或者为了提高心排血量可使用较高的频率。
❹感知灵敏度 (指起搏器感知心脏自身搏动(QRS)的灵敏度)一般可放在4～6mV之间。
起搏应激效能的制定： 有效的起搏应在心电图上看到在每个起搏脉冲后产生一组QRS-T波群，同时病人的脉率与心率一致，安放起搏器后拍摄心脏正位和左侧位X线片以观察电极位置，也可参考起搏体表心电图，辨认起搏的部位。
安置起搏器病人的护理：(1)术前：病人收住监护室，行心电监护，严密观察病人的脉率和心律，如脉搏低于每分钟50次，要限制病人活动。口服或静脉滴注阿托品或异丙基肾上腺素，须注意滴注速度，使脉搏维持于每分钟60次以上。注意病情变化，如病人自觉胸闷、头晕、心率每分钟40次以下，可能是阿-斯综合征的先兆，应即通知医生采取防治措施，并准备好除颤起搏器，以备随时急救。术前清洁皮肤及剃毛。作青霉素与普鲁卡因敏感试验，测血压、脉搏、12导联心电图，以及10%葡萄糖加异丙基肾上腺紊作静脉点滴，以防术中意外。如已装临时起搏器者，则不必使用。检查起搏器及电极导管性能是否良好。导管室用紫外线照射半小时。消毒手术物品，准备急救药物和器械（包括除颤起搏器）。
(2) 术中配合：病人排空小便后送入导管室，连接心电图机及示波器各导联线，开始心电监护并描记心电图。观察病情和协助各项治疗。
(3) 安置起搏器后的护理：
❶起搏故障的检查及分析：起搏故障的临床表现为间歇起搏或起搏失效，病人可立即产生各种症状：晕厥、抽搐以至死亡。发生故障可因起搏器失灵 (包括电池耗尽；起搏导线与起搏器接触不良，导线断裂；电极头与心肌接触变位及心肌应激性改变；或阈值升高。应急检查方法：检查接线插件是否连接良好，开大灵敏度及脉冲振幅。调节起搏频率并同时测脉搏或听心率，如脉率和起搏频率一致，说明仍为有效起搏，若脉率慢于起搏频率，则起搏肯定已有故障。在检查时，要注意由于旋钮变动而影响起搏频率及输出，起搏阈值会因炎症、水肿、充血、出血而升高，固定频率起搏可发生竞争心率，脉搏逐渐减慢而不起搏可能是电池耗尽，胸前区出现异常搏动，起搏失效可能是心脏穿破，脉搏突然很快可能是脱缰。无论何种起搏失灵都应立即建立静脉通路以备急救。必要对滴注异丙基肾上腺素以防抽搐、昏厥，并迅速检查失灵原因予以修复（见附表）。
❷术后送入监护室以心电示波监护，连续3天，每2～4小时测脉搏一次。密切观察起搏器性能与应激情况，如输出电表指针摆动次数与脉率不一致，应检查电压并予以调整。若一旦发现病人心率减慢或起搏失效，应立即给予异丙基肾上腺素、阿托品类药物含服或静注，并报告医生检查。插心内膜电极的病人，术后初4天内应取左侧卧位，一周内不能卧于右侧或起床，头颈、上肢尽量少活动，以免电极移位而致起搏失效。如为埋藏式固定频率起搏器，注意竞争心律的发生，表现为脉搏的节律不规则且强弱不等，如频率减慢低于每分钟5次，表现电池将耗尽或失效。
❸每个病人都要预防感染：常规使用抗生素1～2周视病情而定。局部创口每日用75%酒精湿敷2次，1周后每天更换敷料1次，3天内每日测体温4次。嘱病人勿污染伤口。出院前应告诉病者注意事项，教会病人迅速于数秒钟内更换电池与保护导管线的方法，填写卡片随身携带，定期随诊随访。起搏器在人体内是异物，可以引起局部或全身性反应，如果放置处疼痛，体温上升，则应及时就医。
❹装置起搏器的病人不宜作高频电疗，不可接触红外线、高压电场或直接接触电源，或以高频电刀做手术等。

常见起搏故障原因分析

起搏故障 类 型	起搏器	导线	电池	接触处及 心肌应激 性改变	其他
起搏失败 但有脉冲	输出不够	——	失效	电极移位
起搏失效 无脉冲	无输出	断裂		——
间歇起搏		间歇 断裂	临近 耗尽	电极移位、 穿孔，阈值 增高	频率改变； 竞争心率； 外电干扰
按需功能 丧失	感知灵敏 度未开大		不足	电极移位， 阈值增高
频率改变			临近 耗尽