心脏移植术

严重心肌失代偿时，取功能基本正常的心脏植入体内，替代患病的心脏称为心脏移植术。需施行心脏移植的病人中，严重冠心病约占70%；心肌病25%；其他风湿病、先天性心脏病或心脏良性肿瘤仅占5%。大多数病人都处于慢性充血性心力衰竭的末期。第一例同种心脏移植手术于1967年12月由南非Barnard做成，病人为一54岁的晚期冠心病例，术后近期疗效满意，17日后因肺炎死亡。此后欧美等国施行心脏移植术者日益增多。
接受心脏移植的病人必须是处于心肌失代偿的末期，经详细询问病史、体检、实验室检查、胸部X线摄片、心电图、心导管和选择性冠动脉和心血管造影等项检查，证明内科或其他外科治疗方法均不能挽回时才考虑心脏移植。
此外病人应没有手术的绝对禁忌证如： 重度肺动脉高压(植入的心脏不能耐受8.00kPa以上的肺动脉收缩压力)、感染或须用胰岛素控制的糖尿病，这类病人对手术的耐受性甚差，或恶性肿瘤以及其他相对的禁忌证如老年 (一般50岁以上的病人不考虑心脏移植); 严重心源性恶病质；反覆肺动脉梗塞和精神病都需慎重考虑。
供心者必须相对年青。一般为30岁左右的脑外伤病人，心脏保持有力的跳动，在有些国家，可由神经科专家组诊断为大脑死亡。病史、体检和胸片未发现心脏疾病即可作为供心者。男性30岁以上，女性35岁以上的供心者尚需行选择性冠动脉造影术排除冠心病。在准备过程中须尽力保持有效的血压和血液循环，防止发生心跳骤停。
将大脑死亡的供心者与接受心脏移植的病人置于同一手术室的二张手术台上，取出心脏即予移植，如此条件可提高手术的成功率。供心者与受心者虽不要求组织匹配，但必须血型相配。在同一城市中常难找到适当的供心者。如在另一城市中找到合适的供心者，可在当地医院为供心者施行取心手术。开胸后，静脉内注射肝素，阻断腔静脉和升主动脉，应用冷停搏液和局部深降温保护心肌功能，取出心脏。然后在无菌和低温(4～6℃) 条件下保藏，空运至接受心脏移植病人的医院。如能在取心后4～6小时内做好心脏移植手术，成功率也较高。
近几年来在心脏移植手术的技术操作上有很多改进。切除病人心脏时，心房切线在心耳的后方，多保留心房组织，主动脉和肺动脉的切线在瓣环上方，也保留较长一段动脉。植入的心脏先结扎上腔静脉，保存窦房结，可在术后维持窦性心律；先吻合左心房，从下腔静脉向上向外侧剪开植入心脏的右心房，与病人右心房吻合；然后吻合主动脉。此时经左心耳插入塑料管，用冷生理盐水灌洗心脏，排出空气，放开主动脉阻断钳。最后吻合肺动脉。右心室上常规安置临时起搏导线。
由于这类病人情况很差，麻醉诱导期中必须用异丙肾上腺素或多巴胺维持血压。应尽量避免心脏按摩，因为心功能处于末期的病人中，60%有左心房血栓存在，心脏按摩可能使血栓脱落，形成动脉栓塞。
病人的心脏也可不予切除，移植心脏置于病心旁边，辅助病心的左心室或左、右心室维持循环功能，称为异位心脏移植。异位心脏移植的好处是病人自己的右心室已有肥厚改变，可耐受较高的肺动脉压力，因此手术的生存率较高，术后发生异体心脏排斥反应时，病人的心脏还可起一些泵血作用，维持循环功能，不致因排斥反应立即死亡。异位心脏移植的缺点为病心未予切除，术后心绞痛等症状依然存在，同时由于病心未切除，植入的心脏占据一些胸内空间，对肺脏会产生一些压迫。
术后的主要并发症为排斥反应和感染。在心脏移植术后3个月内，几乎每个病人都会发生多次排斥反应，出现心律失常、心功能不全等临床症状。此时应用心内膜和心肌活检钳，经颈静脉伸入右心室内，钳取小片心肌作病理切片检查可帮助早期诊断排斥反应。为了防止排斥反应，术时常规应用环孢霉素、甲基强的松龙、强的松和环磷酰胺等药物。环孢霉素效果最佳，但因价格昂贵，只是在术后早期应用。病人情况稳定后，即代以甲基强的松龙等激素药物维持疗效。一当病人出现排斥反应后，再应用环孢霉素控制反应。
由于长期应用大量肾上腺皮质激素，病人容易发生伤口感染和肺部感染。取心、移植手术都必须在无菌操作下进行。术后病人也安置在单间隔离病室内，严格防止交叉感染。术后应用强力抗生素如头孢霉素族抗生素对防治感染效果较好。