心脏病人施行非心脏手术麻醉
心脏病人因患其他疾病而需手术时，将增添心脏的负担，尤其是同时发生休克、呼吸功能障碍及代谢紊乱，将使循环功能趋向恶化。如果对病情估计不足，准备不够充分，麻醉掌握和管理不当，危险性就更大。
麻醉原则 不论先天性还是获得性心脏病，首先要注意避免或加重心肌缺血缺氧，保证心肌氧耗量(MVO2)。MVO2主要取决于心率、心肌收缩力和心室内压等因素，涉及到心脏的前后负荷和反馈机制的许多方面。心率越快，心肌收缩力越强，心室扩张压力越高，MVO2也越多。麻醉药的选择，麻醉深浅和使用何种血管活性药都与此有关，MVO2增加将使心肌缺氧缺血加重。冠状血流是否充分与心肌缺血缺氧直接有密切关系。冠状动脉灌流压等于舒张压减去室内舒张末压，因此舒张压降低和室内舒张末压上升都将影响冠状动脉血流量，受损最早最甚的是心内膜下层组织。冠状动脉灌流时间可因舒张期缩短而不足，心动过速时心肌血氧供应往往减少。在心脏病人施行非心脏手术时，应注意：周围循环的稳定，避免动脉压升高和下降，尽可能少用或不用升压药以免增加心脏后负荷，同时注意麻醉药对动脉压和心室充盈压的影响，尤其是舒张压下降造成冠状血运不足，慎用降压药； 防止心动过速或过缓，积极防治各种类型的心律失常，以免心输出量锐减和MVO2增加；保证通气和氧供，避免缺氧和二氧化碳蓄积或PaCO2长期低于35mmHg；纠正水与电解质紊乱和酸碱失衡，维持体内稳态，应及时输血补液，又不可逾量而增加心脏负担；防治各种并发症如心肌梗塞，心力衰竭，循环衰竭及呼吸衰竭等，药物的应用要特别慎重，剂量掌握得当，并有各项监测的指导。
麻醉前病情估计 应根据病人心脏和非心脏疾病两方面的病情，着重了解其心脏病的严重程度和非心脏病对循环功能的影响。从病史中了解心脏病造成心功能不全的演变过程，结合体检、化验和各种必要的检查，正确判断目前心功能代偿能力和循环功能的现状，通气和气体交换情况及代谢的稳定。心代偿功能为Ⅰ、Ⅱ级的病人与一般非心脏病人一样，可耐受手术和麻醉，Ⅲ、Ⅳ级病人对麻醉和手术耐受度差，并发症发病率高。需施行较大手术后，如病情允许，应做好术前准备，待情况好转或稳定后再做手术。各种心脏病以其不同严重程度在施行非心脏手术时危险性也各不相同。
(1) 冠心病：冠心病人能从事日常工作者，麻醉危险性不大，但如出现房颤、房性或室性期前收缩、窦房结功能不全，束枝传导阻滞时，则危险性增大。有频发的多源性室性期前收缩或二度以上的房室传导阻滞者，麻醉危险性较大，术后并发症和死亡率均显著增高。大多数冠心病人都有心电图异常，但心电图正常并不能排除严重的冠心病，少数病例冠状动脉三个主要分支的管腔阻塞达50%以上，心电图却无异常显示。冠心病人曾发生过心肌梗塞者，如在3个月内施行手术，再梗塞发生率最高竟达54.5%(1959～1963)，最低者也有27%之多，6个月内施行手术者为11～17%,6个月以上施行手术者，再梗塞率即降至3.3～4.1%。如发生再梗塞，死亡率很高，在设备优良和技术精湛的医院内也可达70%。至于术中与术后心肌缺氧加重或发生各种心律失常者，更为多见。发生再梗塞主要取决于择期性手术等待是否已6个月以上，及并发的心律失常和（或）心力衰竭是否得到充分治疗并取得满意的效果。此外还与非心脏病的严重程度及其对心血管功能的影响，手术的创伤大小和时间长短，术中心脏代偿能力的发挥，血压波动等因素有关。收缩压下降30%时，再梗塞的发生率可从3%左右升至15%。
(2) 高血压性心脏病：常伴有动脉硬化，心脏扩大，心肌劳损或缺血，舒张压持续增高超过110mmHg，或并发心绞痛和心肌梗塞以及脑肾病损。术前应详细询问服用降压药的品种和效果，此外还经常服用β受体阻滞药和利尿药。如出现心力衰竭的征象和呼吸困难、心悸和咳嗽，择期性手术应延迟施行。高血压心脏病主要是左心室受累，病重持久可波及右心室，术前病情估计的关键在于有无心力衰竭。
(3) 肺原性心脏病：大多为慢性，起于长期慢性支气管炎和肺气肿，肺动脉阻力增加而致右心肥大和衰竭。患者原有肺部疾患的症状表现突出，通气功能受损，分泌物增多，严重者甚至发生“二氧化碳麻醉”。这类病人病情易予估计，处理则很困难，麻醉期间颇多凶险，术后并发症也较常见。
(4) 瓣膜性心脏病：二尖瓣狭窄病人的左房压力上升，容积扩大，肺静脉和肺动脉压力上升，可能导致肺水肿和充血性心力衰竭。不论有无房颤，用洋地黄或β受体阻滞药控制心率于70～90次/min。二尖瓣关闭不全时由于左室容量负荷过重，重症病例常发生充血性心力衰竭，慢性患者对手术麻醉的耐力较好。血压控制在正常低水平，可减少返流血量，心率也应控制在60～100次/min。腱索断裂和乳头功能不全引起的急性二尖瓣关闭不全，麻醉和手术的危险很大。主动脉瓣狭窄时，由于瓣口狭窄而使左室排血障碍导致左室壁肥厚。早期或轻度病例的血流动力尚能维持正常，如心脏每搏量、输出量和左室舒张期末压与肺毛细血管嵌入压都能在正常范围内。晚期则心肌纤维化，心收缩力大受影响，终致充血性心力衰竭。手术前心功能的估计侧重于心肌供氧和MVO2之间的平衡，左心室肥大时冠状动脉的供血要求更多，但因左室排血时间延长，舒张期缩短，影响冠状动脉灌流，因而左室心肌的血流减少。由于心肌缺血，约有50～70%的病人发生心绞痛、晕厥及心衰。兼有冠心病的主动脉瓣狭窄病人较单纯主动脉瓣狭窄麻醉安全性小得多。血压升高必致左室内压升高，血压下降则冠脉血运减少，都是造成心肌缺血的重要原因。心动过速因MVO2增加而使心肌缺血加重，心动过缓则可使心输出量下降，伴发心律失常者更使心脏收缩失去规律性，血压也受影响。主动脉瓣关闭不全的基本问题是室内压力超负荷，当心动过缓时向左室返流的血液更多。在慢性病人，虽左室增厚扩大，心输出量尚可维持，不影响日常生活。如果血液返流量增加，可能导致心力衰竭。
(5) 先天性心脏病：类别甚多，一般从左向右分流的心脏耐受麻醉较好，分流大，继发肺动脉高压者，麻醉危险性增大。四联症紫绀型为右向左分流的病变，低氧血症明显，心代偿能力也极度受损，麻醉危险性更大。
(6) 慢性缩窄性心包炎：心脏活动受限，输出量往往降低并难以提高，心肌缺氧，同时伴有静脉回流受阻、颈静脉怒张、肝肿大、腹水、呼吸困难等。麻醉处理困难，常发生血压下降和心动徐缓，心血管代偿能力极差，不易调节血流动力稳定，又因限制性通气功能障碍，还需呼吸支持。
麻醉前准备 根据病史询问，各种监测结果的分析，手术麻醉前准备要求做到： 改善心功能，提高其代偿能力，可会同内科医师商讨处理方案，给予强心药等，并观察后效。病情特别严重者可用主动脉内球囊反搏器支持循环；纠正其他异常情况和血容量、电解质紊乱等代谢障碍，准备手术时必需进行血流动力监测； 各种必要的药物和液体及可能需要的器械和仪器等准备就绪。术前药在于使病人镇静，配合麻醉需要，减少分泌物。此类病人用药量不宜过大，通常给少量安定，年老病人避免用巴比妥盐和东莨菪碱。精神特别紧张者可给小剂量吗啡，心率慢时加用阿托品。注意给药时间，务使病人进手术室时能保持安静，呼吸和循环稳定。
麻醉选择与麻醉管理 心脏病人施行手术时，止痛完善要求更高，麻醉过浅常引起血压上升和心率增快，以致MVO2增多，加重原有心肌缺血缺氧的负担，为避免麻醉过深抑制循环，以术中加用麻醉性镇痛药为妥，现今盛用芬太尼静注，术毕应特别重视呼吸的观察。短小手术，选用局部麻醉要控制药量，尤其是区域阻滞和神经传导阻滞，大量局麻药经全身吸收，可明显地抑制心肌收缩力和血管舒张力。下腹部、下肢及会阴部手术可选择椎管内麻醉，严格控制麻醉平面以免扰乱循环功能，术中可辅助少量安定或哌替啶。冠心病和高血压病人，肾上腺素用量减半或不用。对上腹部、胸腔、脊柱，以及心肺代偿不全的病人主张采用全身麻醉，快速诱导时注意硫喷妥钠的注射速度和剂量，一般以不超过250mg为度。全麻维持可根据各自条件选用麻醉药，吸入麻醉药中常用N2O-O2，只要氧供不低于40%，循环扰乱甚微，再配以肌松药，普遍认为效果满意，麻醉不足时可视其血压水平吸入氟烷或安氟醚。静脉复合麻醉的国内应用经验颇多，常用1%普鲁卡因或0.2～0.5%利多卡因静滴，药量可随意控制，有时与琥珀胆碱配成合剂，浓度不超过0.1%。最近，对重症病例也有使用芬太尼麻醉，通用剂量为50mcg/kg，最大可达100mcg/kg，历时长的手术可适时追补5～10mcg/kg。一般采取静脉点滴，总量溶于5～25%葡萄糖250～500ml，也可同时给予肌松药维持麻醉，术毕需用呼吸器继续人工呼吸，并准备纳络酮或丙烯去甲吗啡和丙烯去甲左吗南等拮抗药。芬太尼麻醉的镇痛镇静作用强，产生良好的遗忘，对术中情况失去记忆。芬太尼不会使动脉压升高，心率可减慢，MVO2减少，呼吸道分泌物不增加，也不影响肾功能，惟其抑制呼吸很深，术后恶心呕吐发生率颇高。须指出，静脉复合麻醉时用药的品种不宜过多，以免药物间相互作用发生意外。肌松药通常选用非去极化类药如二甲基管箭毒和潘侃朗宁，主要为了减轻循环抑制，后者有增快心率的作用，若与芬太尼合并使用，可抵消其心率减慢的作用。也可考虑应用管箭毒，需注意其释放组织胺而致血压下降，但不多见。国内琥珀胆碱静脉连续点滴的应用甚广，因此药无拮抗药，总剂量应加限制，术毕密切观察有无双相阻滞的出现。
术中要严密观察病情变化，及早诊断出各种并发症如心律失常、心力衰竭、肺水肿、急性心肌梗塞和酸中毒等。术中麻醉处理必须以心功能和血流动力为中心环节，如能保持气道通畅和良好的通气，则缺氧、二氧化碳蓄积、酸碱失衡和电解质紊乱等均可防止。失血当补充，各种麻醉药物对生理功能的扰乱都最先反映于循环。及时处理并发症，严重者如心搏骤停和室颤，立即行心肺脑复苏。