心室肥大及劳损心电图和心向量图

心室肥大及劳损的心电图、心向量图特征如下。
左心室肥大 心电图及心向量图表现如下：
心电图：
❶QRS波群电压增高，S_v1>2.0mV,R_v5>2.5mV,S_v1+R_v5>3.5mV（女）或4.0mV（男）。有时左胸导联的q波及右胸导联的r波消失，V₁导联则可呈QS波。心脏横置位时，前额面QRS最大向量指向左上方，使R_I+S≥2.5mV, R_avL>1.2mV，垂悬位时，最大向量指向左下方，使R_avF>2.0mV。
❷QRS波群时限延长到0.10～0.11s,VAT_v5>0.05s。
❸在QRS波群主波向上的导联，其S-T段呈上凸型压低，超过0.05mV,T波低平、双相或倒置；V₁导联S-T段抬高，T波直立。
❹额面电轴左偏，但很少超过-30°。左胸导联QRS波群电压增高，QRS波群时限稍长，VAT延长，电轴左偏而无S-T段和T波改变，称左心室肥大。如仅有左胸导联QRS波群电压增高，而无其他任何阳性指标者，称为“左心室外膜电压增高”，多见于青年人和久经体力锻炼者，要与左心室肥大区别，以便减少假阳性。当仅有S-T段压低，T波平坦，双相或倒置，如属于原发性ST-T改变而又无QRS波群电压增高者，称左心室劳损，可由多种病因引起，必须结合临床判定其意义。如同时具有QRS波群电压增高及ST-T改变者，称左心室肥大伴劳损。
尸检与生前心电图对照资料表明在左心室肥大的心电图诊断指标中，胸导联的QRS波群电压(特别是Rv₅和Sv₁)增高最为敏感，但特异性较差；而QRS时限和VATv₅延长，以及电轴左偏的特异性高，但敏感性低，所以单纯根据上述一项指标诊断左心室肥大，势将出现一定比例的假阳性和假阴性。如全面结合病人的体型、胸壁厚薄和有无并发症等加以评价，才能提高左心室肥大的诊断符合率。

图1 左心室肥大伴劳损的
心电图(V₃、V₅电压减半)

心向量图： 左心室肥大时除极顺序不发生明显变化，仅有“量”的改变，表现为向左后方的除极面及综合向量增大。由于左心室壁的增厚及左束支或分支被牵拉受损，使除极时间延长。复极顺序与正常相反，引起继发性ST-T向量变化，如同时伴有心肌缺血，使心室复极差力变化，则可引起原发性ST-T向量变化。心向量图特征是空间QRS环体积增大、初始向量在左或右前上方，最大向量向左后上或下，振幅明显增加，超过正常最高值，终末向量多由左后下方返回。QRS环总时间轻度延长。S-T向量随T环的移位而逐渐移向右前上方。轻度肥大时，T环的方位，运行方向均与QRS环一致。明显肥大时，T环变小，逐渐移到右前上方。上横面QRS环，S-T向量，T环变化，由于病因不同而有所差异。当左心室收缩期压力负荷过重时，QRS环呈逆钟向运行，最大向量及QRS-T夹角增大，但初始向量减小，向左后方向量增加，S-T向量及T环方位与QRS环相反。当左心室舒张期容量负荷过重时，QRS环多为“8”字形，少数顺钟向运行，最大向量明显增加。但S-T向量及T环方位则多与QRS环一致。
右心室肥大 右心室壁厚度仅有左心室壁的1/3，故轻度右心室肥大时，左心室壁的除极电势仍然占优势，综合心电向量的改变就不明显，只有当右心室壁的厚度达到相当程度时，才会较显著地影响除极的心电综合向量向右前方增大，从而使心电图与心向量图产生特征性的改变，以上横面及胸导联最明显。
心电图表现可归纳为三种基本类型：
❶当心向量图上横面QRS环呈顺钟向运行，初始向量偏向左前方，主体及终末向量偏向右前方，而T环和S-T向量指向左后方时，心电图上右胸导联(V_1、2)的QRS波群呈qR、R型，T波倒置，左胸导联(V_5、6)则呈rS型；少数情况下，QRS环呈逆钟向运行，初始向量向右前、主体向量显著向左前、终末向量指向右后方，这时V_1、2呈Rs型，V_5、6呈qRS型(图2A，图3)。此型多见于右心室收缩期负荷过重，如肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压及严重二尖瓣狭窄等引起的显著右心室肥大。
❷当上横面QRS环呈逆钟向运行，初始向量的方向和幅度正常，主体部移向右后方，这时V1～V6QRS波群均呈rS型，额面QRS环移向右上方，所以标准导联出现S₁ S₂ S₃型(图2B)。此种类型常见于慢性肺原性心脏病或某些先天性心脏病所致的中度右心室肥厚时(参见“束支、分支传导阻滞”条)。
❸当上横面QRS环初始向量近乎正常，作逆钟向运行，而代表左心室电势的向量随即稍转向后方，然后朝前朝右顺钟向扭转，整个主体部居于横轴(X轴)之前，并且终末向量在离心肢的右前方时，V_1、2的QRS波群呈rSR′或RsR′型，V_5、6为qRS型(图2C)，多见于右心室舒张期负荷过重时，如房间隔缺损等。上述三种类型可随肥大程度而变动。

图2 右心室肥大三种类型(A、B、C)的心电图与心向量图示意图(仿Friedman 1977)

图3 右心室肥大心电图

右心室肥大的心电图表现除上述QRS波群形态的改变外还有：
❶Rv₁>1.0mV或R′>1.5mV,Rv₁+Sv₅>1.2mV,Sv5>0.7mV,V₁R/S>1及V₅ R/S<1;
❷RaVR>0.5mV,R/Q>1;
❸额面QRS电轴显著右偏≥+110°;
❹VATV₁>0.03s;
❺QRS时限<0.12s;
❻V₁的ST段压低超过0.05mV及T波倒置，以及
❼右心房肥大。上述指标中一般以V₁R/S>1及V₅R/S<1;V₁或V₃R呈qR、R、Rs或V₁～V₅呈rS型、RV₁>1.0mV；电轴≥+110°及V₁的ST-T改变等的诊断意义较大。其他如aVR的R/Q>1; R_aVR>0.5mV;VATV₁及QRS时限轻度延长及右心房肥大等；可做为辅助诊断条件。一般来说，阳性指标愈多，超过正常值范围愈大，则诊断的可靠性越高。虽然心电图对诊断明显的右心室肥大准确性较高，但早期发现，还有一定困难。另外，尚需注意与A型预激综合征、右束支传导阻滞、左中隔分支传导阻滞、后壁心肌梗塞及肺气肿等鉴别。
双侧心室肥大 双侧心室肥大的心电图表现：
❶大致正常心电图，这是由于左右两侧心室除极向量电压同时增高，互相抵消所致；
❷单侧心室肥大心电图，只表现出占优势的一侧心室肥大，而另一侧心室肥大的图形被掩盖；
❸双侧心室肥大心电图，少数病人可同时显示明确的左、右心室肥大的心电图特征，或具有明确的一侧心室肥大的心电图特征，同时又存在对侧心室肥大的某些征象。

图4 双侧心室肥大心
电图(V5电压减半)