心传导系

心传导系包括窦房结、房室结和房室束，具有维持正常心律的功能。一般认为哺乳动物的心传导系，是由特殊分化的心肌纤维和Purkinje纤维组成。窦房结和房室结纤维有横纹，但比一般心肌纤维稍细，大多数哺乳动物的Purkinje纤维比一般心肌纤维粗，并有不甚明显的横纹。结纤维的传导速度比一般心肌纤维稍慢，而Purkinje纤维的传导速度则较快。有实验表明Purkinje纤维的直径愈大，其传导速度愈快。
窦房结 是心脏节律性活动的起搏点。人心窦房结位于上腔静脉与右心房的结合处界沟上端的心外膜下，呈椭圆形，其大小有个体差异，一般约为15×5×2mm。窦房结的特点之一是窦房结动脉贯穿窦房结的中轴。如果窦房结动脉以顺时针方向环绕上腔静脉口，窦房结的位置则前移，窦房结动脉若以逆时针方向环绕上腔静脉口，此结的位置则偏向后。窦房结支或称中央动脉，为一支或大小相近的两支，该动脉约有56.81%起自右冠状动脉，39.52%起自左冠状动脉，亦有少数可起于副冠状动脉或右主动脉窦，偶尔尚可从支气管动脉或胸主动细胞成分，夹杂在胶元纤维之间，窦房结的细胞主要有P脉发出。窦房结的另一个特点是在结的实质内含有大量胶元纤维和弹力纤维，其含量可随年龄增加。窦房结的细胞、结细胞和变移细胞。P细胞呈苍白色，在构造上和胚胎时期的原始心肌细胞及Purkinje细胞相似，线粒体和肌原纤维较细，配布较凌乱，在功能上是窦房结的起搏细胞。变移细胞细长，比一般心肌细胞稍小，胞浆内的肌原纤维和线粒体的含量比P细胞的为多，并趋于纵向排列。变移细胞的功能尚不十分肯定，可能对冲动的传导和初步整合有重要作用。
窦房结内含有肾上腺素能纤维和胆碱能纤维。神经节细胞多位于窦房结周围，一般认为不存在于结内，但有人证实狗的窦房结内有神经节细胞。
房室结 房室结和房室连接区两个名词的应用比较混乱，概念也不完全统一。在多数情况下，房室结即代表房室连接区的全部特殊结构。根据传统的解剖学定义房室结的范围是比较小的(图1的d区)。有人提出功能性房室结的名称，它所包括的范围比传统解剖学的房室结稍大些(图1的bcd区)。房室连接区的范围比较大，包括5个小区(图1的abcde)，无论在微细构造上和电生理学上都有不同的特性。James指出，人的房室结与窦房结相比有两个组织学上的特点：
❶房室结内没有恒定的中央动脉，其营养血管（房室结支）除细小分支外，主干经常位于房室结以外。
❷房室结内胶元纤维比窦房结

图1 兔心房室连接区的示意图
A.房室连接区 B.解剖学的房室结 C.功能性房室结LSVC示左上腔静脉 FO示卵圆窝 FA示纤维环 L示三尖瓣隔侧瓣的边缘

的含量少。房室结的细胞与窦房结内的细胞相似，但以变移细胞为主，只有少量散在的P细胞。
有人认为房室结在电生理上有三种功能：起搏、房室传导延搁和窦性信息的分类和滤除。房室结的P细胞可能有潜在的起搏功能，常态下，房室结内P细胞的起搏活动，在窦性冲动到达到其自身电位未达到阈值以前，可以规律地产生。窦房结和房室结的传导都很慢，其速度大约为0.5m/s；两个结都有P细胞存在，并且在P细胞之间很少有特殊的细胞间结合，只是通过散在的粘合斑或简单的胞浆膜并列形式接触。变移细胞比较小，对电活动的传导也较慢。上述结构特点，似乎可作为房室传导延搁的依据。关于房室结对于窦性信息的分类和滤除功能，有人认为也可以用与传导延搁的有关机理来解释。在房室结内有丰富的肾上腺素能纤维和胆碱能纤维存在，至于结内有否神经终末存在，目前尚无定论。
房室束 又称His束，自房室结的尾端起始，穿过右纤维三角，经室中隔膜部后缘至肌性部顶端，分为左、右束支，分别沿室中隔的左、右面下降至左、右心室。
右束支： 是一细长的索状束，初居室中隔右侧面的心肌内，继而位于心内膜下，穿经隔缘肉柱（节制带）至右室前壁的前乳头肌根部，分散形成Purkingje纤维丛，自丛发出分支，经心内膜下层分布于右心室壁，纤维的末端与一般心肌纤维相连接。
左束支： 是一扁薄的纤维束，在室中隔左侧面的心内膜下下降。它与右束支不同，自房室束分出后，在主动脉瓣下方分叉散开。分叉的类型不一，有网状、二分叉和三分叉型。不论那种型式，其向左室内面的分布，基本分为三组，或三支。前支细而长，分布至前乳头肌、左室前壁和侧壁。其行程与主动脉瓣关系密切，故主动脉疾病，容易累及此支。后支短而粗，分布至后乳头肌和左室后壁。人的左束支多数还可分出一条中央中隔支，配布于室中隔。左束支的分支至乳头肌根部才分散交织形成Purkingje纤维丛，由丛再发分支，经心内膜下至左心室壁各部与一般心肌纤维连接。
房室束主要由Purkingje细胞组成，这种细胞宽而短，肌原纤维和肌微丝较少。核周区有丰富的线粒体，并有内网器和T小管存在。房室束内除Purkingje细胞之外，还可见到变移细胞和P细胞等，但这些细胞多在束的近侧端出现。房室束的另一个组织学特征，是有纵向排列的胶元纤维隔。房室束内的Purkingje细胞牢固结合的多，并有纵向胶元纤维隔存在，这些可能是其传导迅速和纵向分隔房室传导的结构基础。房室束和左、右束支主要由房室结动脉和前中隔支提供双重血液供应，房室束的双重血液供应，可以解释后壁心肌梗塞合并心脏传导阻滞所见到的一些临床表现(图2)。房室束与房室结类似，有丰富的神经支配，神经纤维可伴随左右束支下行一段距离。有人用组织化学方法证实，心传导系的Purkingje纤维有大量含胆碱酯酶的神经束伴行，在节制带内，神经束发出分支构成大网眼的神经丛和散在于Purkingje纤维表面的神经终末装置。因此，认为心传导系是由Purkingje纤维和含胆碱酯酶神经所组成的神经-肌系统。在节制带内有含儿茶酚胺的神经存在。

图2 心传导系的血液供给
1.左冠状动脉旋支 2. 左冠状动脉前降支 3.左房室束支的后支 4.左房室束支的前支 5. 右房室束支 6. 中隔支 7.房室支 8.冠状窦口 9.房室结 10. 右冠状动脉 11. 窦房结动脉 12. 窦房结

窦房结与房室结间的联系 窦房结与房室结间有无特殊的传导束联系，是个有争论的问题。近年有人用连续切片观察证明两结之间有三条纤维束直接连系，称为结间前束、结间中束和结间后束。但还有待于进一步肯定。