应激性溃疡
应激性溃疡是在严重应激反应中所发生的急性胃十二指肠粘膜溃疡。事前无慢性溃疡的典型临床症状，常因突然发生上消化道出血，而于胃镜检查时发现。它是许多严重疾病时常见的一种并发症。性质不同的严重疾病之所以发生此种相同的并发症，是由于共同存在应激状态之故。
应激性溃疡是一种急性胃肠粘膜的病变，在内窥镜下所见到的病理变化有：线状或斑片状浅表糜烂； 细小、散在的点状出血；浅表、多发的圆形溃疡，边缘不整，但不隆起，深度一般达粘膜下层，也可深达肌层，甚至造成胃肠壁穿孔。溃疡好发于胃，其次是十二指肠，偶尔在食管下端。由于病理变化主要是胃粘膜糜烂和出血，因而又称为急性胃粘膜病变或急性胃粘膜出血。
引起应激性溃疡的病因很多，较常见的有剧烈精神创伤、中枢神经系统疾病、败血症、外伤、烧伤、大手术、休克，以及心、肺、肝、肾功能衰竭和其他严重疾病。总之，任何伴有较严重而持久应激状态的疾病，都可能引起应激性溃疡。
在基本发病机制上应激性溃疡是应激原引起的交感神经和垂体-肾上腺皮质系统的活动增强，以及局部代谢异常的综合结果。动物实验和临床观察证明与下述各种因素有关。
(1) 胃粘膜微循环障碍和能量不足：Leonard等报道，严重而持续的应激引起交感神经强烈兴奋，血中儿茶酚胺水平升高，使胃粘膜血管痉挛，以及胃粘膜下动-静脉短路开放，血液分流，导致胃粘膜缺血，进而因副交感神经兴奋，使胃粘膜下动-静脉短路关闭，大量血液流入原来缺血的胃肠粘膜，发生淤血、毛细血管壁通透性升高、红细胞渗出、粘膜水肿，进而缺氧、坏死，出现糜烂、出血和溃疡。胃粘膜缺血的另一原因是播散性血管内凝血(DIC)。DIC常为严重败血症和烧伤的合并症，这可解释此时应激性溃疡的高发生率。通过胃镜对人的胃粘膜观察证实，应激性溃疡形成之前(24小时内)，可见胃粘膜血管痉挛，胃粘膜呈现散在性斑片状苍白区，继而充血，广泛渗血，然后在出血区出现糜烂和溃疡。
Harjola给兔放血，使其血压下降20mmHg时，可见胃粘膜血管收缩，出现直径为1～2mm的贫血点。当放血使血压下降40mmHg时，则整个胃粘膜贫血，贫血斑点扩大，直径达1～2cm。若休克持续15分钟，以上变化更加明显。贫血区内因缺氧发生组织损伤，毛细血管破裂而出血，进而出现溃疡。
Menguy等将大鼠或兔放血引起非致死性休克，则在15分钟时胃粘膜组织的三磷酸腺苷(ATP)减少75%，二磷酸腺苷(ADP)减少27%，一磷酸腺苷(AMP)增多，总腺苷酸(ATP+ADP+AMP)减少47%; 同时胃粘膜糖原几乎完全消失，葡萄糖减少，乳酸/丙酮酸比值升高，说明此时胃粘膜的ATP分解增快，糖酵解增强。在休克45～60分钟时，肉眼可见胃底和胃体粘膜糜烂、出血。进一步研究发现，缺血时胃底和胃体粘膜的腺苷酸去磷酸化快于胃窦粘膜，且糖酵解速度也较快，提示胃粘膜的不同区域需能水平可能不同，对缺血的耐受性也不同。这可能是应激性溃疡好发于胃底和胃体粘膜的原因之一。所以出血性休克时，由于胃底和胃体粘膜的ATP生成减少而分解加速，使胃粘膜的能量不足、细胞坏死，而且再生率低，因而容易出现糜烂或溃疡。但在大鼠禁锢性应激性溃疡及阿斯匹林、酒精引起同样严重的胃粘膜病变时，胃粘膜的能量缺失不明显。这说明胃粘膜能量的不足不是各种原因引起的应激性溃疡所共有的机制。
(2) 胃粘膜屏障受损和胃酸的H+回渗： 胃粘膜屏障是由胃粘膜上皮细胞表面的细胞膜多糖萼和胃上皮细胞间的紧密连接所组成。它可防止H+迅速由胃腔渗入粘膜和Na+迅速由粘膜向胃腔弥散，从而维持胃液和血液中的H+浓度相差100万倍。在动物实验和临床观察中，发现粘膜屏障受损和H+回渗在应激性溃疡的发病中起一定作用。有人发现给兔造成出血性休克后3小时即有明显的H+回渗，实验结束时，可见多发而表浅的线状胃底溃疡。据报道，约50%休克病人中胃液H+也有明显丧失，其速度可高达每分11mEq。以微电极测定出血性休克兔的胃粘膜pH，发现在胃底注入80mM HCl时，该处pH由7.35降至6.62，并有溃疡形成。若再加牛磺胆酸钠(10mM)破坏胃粘膜屏障，则pH进一步降至6.5。pH下降系因胃腔内H+的回渗。说明溃疡的形成与胃粘膜H+浓度升高有关。
但近来Silen(1977)认为，胃粘膜的“屏障”并非解剖学概念，而是胃粘膜在功能上的一种抗损伤的能力。此能力的大小取决于胃粘膜的血液循环、分泌和酸碱平衡状态。他还认为，应激性溃疡的发生，并非H+回渗增多所致，而是由于胃粘膜去除H+的能力减退。他在实验中发现，不少休克动物胃粘膜H+回渗的绝对量变化不大，但胃粘膜缺血可使正常量的H+经粘膜回入血液循环的能力大为减少，因而可以损伤粘膜，引起局部粘膜糜烂、溃疡。用药物增加胃粘膜的血液循环，可防止胆盐或休克引起的溃疡。
(3) 胃酸和胃蛋白酶分泌亢进： 在许多伴有严重应激反应的疾病(如烧伤、创伤、败血症，尤其是中枢神经系统损伤和大手术)而出现应激性溃疡时，均可观察到胃酸和胃蛋白酶分泌增加。通常认为这是丘脑下部-垂体-肾上腺皮质系统兴奋的结果。且与颅内压增高直接刺激迷走神经核，使胃液分泌增加有关。在应激性溃疡的预防和治疗上，用抗胆碱能药抑制胃酸分泌或其他抗酸疗法有一定疗效，也支持此论点。但也有报道，严重创伤和出血性休克病人的胃酸和胃蛋白酶与正常人相比无统计学上的差异。前列腺素E1可抑制胃酸分泌，却不能预防急性胃粘膜损伤的发生。此外，应激性溃疡也可发生于萎缩性胃炎和恶性贫血患者。因而有人认为胃酸及其分泌亢进不是应激性溃疡发生的必需因素，但可以加重粘膜损伤，促进应激性溃疡的发生。
(4) 粘膜细胞的脱落超过再生： 正常胃粘膜上皮细胞的脱落与更新处于平衡状态，从而保持粘膜的完整性。实验证明，可的松、ACTH、尿素等可使胃粘膜上皮细胞再生率降低，而保泰松、水杨酸类药物和酒精等可增加胃粘膜上皮细胞脱落及其DNA的丧失。如细胞的脱落大于再生，胃粘膜的完整性遭受破坏，再加上胃酸和胃蛋白酶的消化作用，就会形成急性胃溃疡。
(5) 胃粘液的分泌量降低及其组成改变： 胃粘膜上皮细胞持续分泌一种粘稠度很大的、不溶性的胶冻状粘液，覆盖在胃粘膜表面，对胃粘膜起保护作用。而粘液中的粘蛋白所含的己糖、氨基己糖、岩藻糖和涎酸等组成成分能使粘蛋白不易被胃蛋白酶水解。类固醇激素可引起粘液分泌率降低及其中糖含量减少，使粘液易被消化，而有利于溃疡形成。
应激性溃疡的发生除与上述因素有关外，还与其他因素有关：
❶细菌的存在。烧伤伴有败血症的患者，应激性溃疡的发生率高而病变严重。给处于应激状态下的动物口服不被吸收的抗生素，则急性溃疡发生率降低，说明胃肠内的细菌在溃疡的发生上可能起一定作用。
❷营养状态。静脉给予高渗葡萄糖溶液或其他高营养物质，可使应激状态大鼠胃粘膜出血面积缩小。在严重创伤病人中，血清维生素A浓度往往急剧下降。若胃肠外给予大剂量维生素A，可使胃肠溃疡的发生率显著下降。以上事实提示足够的营养(包括维生素A)对保持胃粘膜的正常抵抗力具有重要的作用。
综上所述，应激性溃疡的发生机制是复杂的。但其共同规律是原发病引起的应激反应和神经-内分泌失调，导致胃肠局部微循环障碍，胃酸、胃蛋白酶、粘液分泌失调，进而形成糜烂和溃疡。
应激性溃疡
在某些重症疾病或创伤、手术和休克等机体应激状态下，短期内发生的胃或十二指肠急性糜烂与浅表溃疡，均称应激性溃疡。常为多发性，一般位于胃体和胃底部，少数位于十二指肠。本病多于原发病发生后第2～12天出现。临床上主要表现为上消化道出血，穿孔少见。组织学检查见病变部位的表层上皮细胞丧失，病变可深达粘膜下层，伴有水肿、充血和急性炎症细胞浸润，但无慢性消化性溃疡所见的纤维母细胞增生现象。近年来，应激性溃疡的发生率似有增加的趋势，可能由于近代治疗使感染、休克、烧伤、颅脑疾病或创伤等患者的存活时间有所延长，从而增加了应激性溃疡的发病机会。
本病的发病原理和以下因素有关：
❶胃分泌功能亢进： Cushing溃疡常伴有明显胃酸分泌亢进，这种高胃酸分泌的原因可因颅内压增高直接刺激迷走神经核所致。但亦有一些患者，胃酸正常甚至减低，所以不是所有应激性溃疡的发生都与胃酸增高有关；
❷胃十二指肠粘膜缺血： 严重应激状态可引起交感神经兴奋和血清儿茶酚胺浓度显著升高，使胃十二指肠粘膜下层的动静脉分流开放，导致胃十二指肠粘膜的毛细血管床血流量减少，局部粘膜组织持续缺血而致严重损伤，进一步引起坏死和溃疡形成。此外，在应激情况下，特别在严重感染、烧伤，胃粘膜血管偶可发生急性血栓。也可因合并高酸、氢离子回渗和高胃蛋白酶等促成或加重上述病变。
根据诱发应激性溃疡的原发疾病的不同，本病常分为以下三类：
(1) Cushing溃疡： 系中枢神经系统疾病(如颅脑损伤、脑血管意外等)的病程中发生的溃疡，一般较深且具穿透性； 偶尔食管或胃壁发生原因不明的局部组织崩溃溶解现象，造成食管或胃穿孔，Cushing称之为食管软化或胃软化。本病的发生，与颅脑病变的性质和部位无明显关系。儿童比成人略多见。临床上常伴有胃酸增高、出血和穿孔。
(2) Curling溃疡： 为烧伤后发生的急性胃或十二指肠溃疡； 可分为两类。常见的一类发生在烧伤后数天内，多发生于烧伤面积达30%以上者，胃底部有多发性浅表溃疡； 另一类发生于烧伤后康复期，多位于十二指肠。病理检查可见溃疡在组织学上有较慢性的表现，因此可能是原有亚临床的消化性溃疡进入活动期或恶化所致。Curling溃疡未发现有胃分泌增高的现象。
(3)其他应激性溃疡： 除见于严重创伤、感染、休克、大手术后，也可发生在呼吸衰竭、肺炎或肺栓塞、癌瘤、心脏病、肝硬化或肝功能衰竭等患者。溃疡系浅表或线状，多位于胃底部。严重感染和败血症是应激性溃疡重要发病原因之一，致病菌以革兰阴性细菌为多见。约63%患者在严重感染发生后72小时内出现上消化道出血，常为胃粘膜广泛性糜烂、出血，也可有胃溃疡、十二指肠炎或溃疡、食管溃疡或糜烂等病变。
本病的诊断，主要根据上述诱发应激性溃疡的原发病及上消化道出血的表现。胃十二指肠镜检查是重要诊断措施，可见溃疡底部渗血或有黑色血痂。因溃疡浅平，很少累及粘膜下层，故不能为胃肠X线钡餐检查所发现。对个别诊断困难的患者，必要时进行选择性腹腔动脉造影，有助诊断。
首先应认真治疗诱发应激性溃疡的原发疾病，并及早使用足量制酸剂，以防止本病的发生。甲氰咪胍对本病治疗与预防，特别是对出血有一定疗效。其他与消化性溃疡并发上消化道出血的治疗措施相同。部分应激性溃疡患者经内科积极治疗仍不能止血或有穿孔者，应即考虑外科手术。