左心导管检查left heart catheterization

系常用的心导管检查之一。方法是切开或穿刺上肢肱动脉或下肢股动脉，逆血流送入心导管，达到主动脉和左心室；或经右心导管达右房时用心导管内穿刺心房间隔，将心导管送入左心各腔进行检查。此种检查包括血压、血氧饱和度、压力曲线等。对诊断某些心脏疾病有重要意义，但因为有创伤性、且较复杂并有一定危险性，故应在其他法检查后用之。

左心导管检查left heart catheterization

是检查左心血液动力学改变的一种方法。常用经皮穿刺股动脉，在X线透视下将心导管逆行插入主动脉和左心室。通过照影与记录压力，了解左室与主动脉的病变和血流动力学改变。用特制的导管还可进行冠状动脉造影，了解冠状动脉的病变。

左心导管检查

左心导管检查是将心导管插入左心房、左心室和主动脉，以了解左侧心脏的血流动力改变的检查方法。将心导管送入左侧各心腔可通过周围动脉、直接穿刺左心房或左心室以及经右心房穿刺心房间隔等途径送入。
通过左心导管检查，可得到下列有关心脏血流动力变化资料：
❶了解左心房、左心室和主动脉及其分支的压力变化。
❷了解上述各部血液氧含量。
❸通过心导管注射造影剂，可进行选择性心血管造影。
❹将心导管顶端送到冠状动脉口可进行选择性冠状动脉造影。
❺将心导管送到肝、肾、腹腔、肠系膜等动脉处可进行选择性造影或注射药物进行化学治疗。
根据将心导管送入左侧心脏各腔时采取途径的不同，左心导管检查可分为三类。
经动脉逆行左心导管检查 这种检查的步骤与右心导管检查极为类似，亦可用切开或穿刺的方法。术前准备和右心导管检查也相同。
(1) 动脉切开法： 可选取肱动脉、股动脉或腋动脉施术。如用肱动脉施术可在前臂肘窝中部皮肤折皱上2～3cm，有动脉搏动处作横切口；如用股动脉施术可在腹股沟韧带下2cm，有动脉搏动处作横切口。寻找分离动脉后，其上下两端各以细塑料管围绕一圈，虚悬而不抽紧(需抽紧时，则整根动脉被紧束避免流血)。选好心导管，在管外涂以极薄的一层消毒石蜡油，心导管的尾部连接50ml的注射器，通过注射器向心导管内腔注入含肝素的生理盐水或葡萄糖溶液。在动脉上作一长2mm的横切口，在不断地向心导管内腔注入含肝素的生理盐水情况下，将心导管迅速插入动脉，并逆血流向上推进。如所选用的是右肱动脉，在X线透视下操纵心导管使经腋动脉、锁骨下动脉、无名动脉、主动脉弓达升主动脉。如选用股动脉，则经髂动脉、腹主动脉、降主动脉、主动脉弓达升主动脉。如继续向前推进则心导管顶端将顶在主动脉瓣前停住，或形成一小圈。此时宜乘左心室收缩主动脉瓣开启之机将心导管送入左心室(图1)。在左心室和主动脉分别测定压力和采取血液标本，或进行选择性心血管造影后拔出心导管。动脉切口可以5-0或6-0单股尼龙线缝合，然后冲洗并分层缝合伤口。
术后按右心导管检查同样处理，但要特别注意动脉远端的搏动情况。
从右臂的动脉插入心导管，由于右锁骨下动脉和右颈总动脉均系无名动脉的分支，因此心导管逆血流到右锁骨下动脉后，易于顺血流入右颈总动脉而不易逆血流进入无名动脉；此时需改变心导管顶端的方向，使之进入无名动脉而达升主动脉。由左臂的动脉插入心导管，心导管通过左锁骨下动脉进入主动脉弓后，易于进入降主动脉而不易进入升主动脉；此时亦需嘱病人向右侧卧，改变心导管顶端方向，始能进入升主动脉。由股动脉插入心导管，可被操纵进入肝、肾、腹腔、肠系膜等动脉，其顶端进入主动脉弓后，可能极易进左颈总动脉，此时亦需改变心导管的方向，使之进入升主动脉。当心导管顶端位于主动脉瓣前的一段时间内，还应注意心导管可能通过冠状动脉口而进入冠状动脉，此时病人会感觉胸骨后疼痛，并极易出现室性异位心律，引起心室颤动，甚至死亡，务必特别注意。此时，应迅速将心导管顶端抽回至主动脉，以免引起严重后果。

图1 由股动脉送入心导管，心导管逆行进入左心室

图示心脏前后位X线片示心导管的位置。

本检查的并发症有心律失常、动脉痉挛、动脉血栓形成、动脉栓塞、动脉撕裂、局部血肿、动脉瘤形成等。动脉血栓形成或栓塞需用手术或带气囊的心导管取出血栓，严重的动脉损伤则需作动脉移植。
(2) 动脉穿刺法： 多选股动脉施术，但如下肢动脉或腹主动脉有粥样硬化，亦可选肱动脉或腋动脉施术。术前准备与术后处理如动脉切开法，选在右或左腹股沟韧带下1cm左右，能清楚地摸到股动脉搏动处为穿刺点，局部注射少量的1%普鲁卡因麻醉，成人用16号或18号带针芯和针耳的动脉穿刺针穿刺。常用的动脉穿刺针有Seldinger、Cournand和Riley 3种，前两种穿刺针的顶端平钝而针芯顶端尖锐并有两根相套的针芯，后一种穿刺针的顶端尖锐呈45°角斜面，而针芯的顶端则圆钝。在选定的穿刺处先用尖刀将皮肤切开2～3mm左右的小口，以利穿刺针进入皮下组织（如针端锋利不作皮肤小切口亦可）。以右手拇指及食指执穿刺针的针耳，左手食指与中指触摸股动脉，持针与皮肤呈45～60° 角逆血流方向刺入股动脉，针端达到股动脉腔内深度因人而异，当感觉阻力突然消失时便提示针端已进入动脉腔，此时拔出针芯，即有鲜红血液自针腔喷出。将针略放平（即减少其与皮肤所形成的角度），向针腔内送入一根长1.46～2.2m，粗细与针腔配合的柔软、有弹性、不会损伤动脉内膜、螺旋结构的导引钢丝，钢丝进入约15cm的长度后，即拔出穿刺针留导引钢丝于动脉内，并在股动脉部位以手指加压防止出血。取心导管套在导引钢丝尾端上，沿钢丝直送到皮肤切口处(如穿刺前皮肤未作小切口，此时要在钢丝周围的皮肤作小切口)，注意钢丝的尾端应露在心导管尾端之外，在钢丝的导引下，操纵心导管，使其顶端经皮肤切口、皮下组织和股动脉的穿刺口而进入动脉。其后即在X线透视下将心导管逆血流送入主动脉。拔出导引钢丝，在心导管尾端接上50ml注射器，如动脉切开法一样继续检查。检查完毕拔出心导管后，局部压迫10min止血，皮肤伤口无需缝合。如所用的心导管为较软的聚乙烯心导管，常较不易通过动脉的穿刺口而进入动脉，可在拔出穿刺针留下导引钢丝在动脉内时，先用一根长约15cm的较硬的聚四氟乙烯心导管套在导引钢丝上，经皮肤切口、皮下组织和动脉穿刺口进入动脉，借以扩张动脉穿刺口，然后拔出此心导管，再套上检查用的心导管即较易于送入动脉(图2)。
本检查法操作较动脉切开法简便，因而应用者日多，其并发症与动脉切开法相仿。

图2 经皮动脉穿刺法逆行左心导管检查操作步骤示意

1. 穿刺动脉； 2. 拔去针芯，将导引钢丝置入动脉内； 3. 拔出穿刺针，留导引钢丝在动脉内； 4. 将扩张导管套在导引钢丝上送入动脉内； 5. 拔出扩张导管将心导管套在导引钢丝上送入动脉内； 6. 拔出导引钢丝，留心导管在动脉内进行左心导管检查。

穿刺左心房的左心导管检查 (1) 穿刺心房间隔的左心导管检查： 本检查是用一种长的心房间隔穿刺针从右心房穿刺心房间隔进入左心房，并通过穿刺孔将心导管送入左心房和左心室，有诊断二尖瓣病变的价值，如心导管能进入左心室则亦能了解主动脉瓣病变情况。本检查法是直接穿刺左心房的左心导管检查中操作较简便也较安全的一种。
术前准备和术后处理同右心导管检查。手术步骤与经右大隐静脉或穿刺右股静脉施行右心导管检查的方法相仿，切开右大隐静脉或穿刺右股静脉送入较硬的聚四氟乙烯F8号心导管，将此心导管送达右心房，操纵心导管使其顶端向左向后，顶在心房间隔卵圆窝的上缘，然后用18号Ross或Brockenbrough心房间隔穿刺针，在向针腔不断滴注含肝素的生理盐水情况下，自心导管的尾端送入管腔，直达心导管的顶端，取顶端方向与胸腔水平面呈45°角的位置抵住心房间隔。嘱病人暂时屏住呼吸，术者一手固定心导管，一手将穿刺针向前推进，穿刺针的尖端即突出心导管顶端之外，穿透心房间隔而进入左心房。抽血得鲜红色血液，测压得左心房的压力曲线即证明穿刺针已刺入左心房。乃一手固定穿刺针，一手将心导管向前推进，如心导管顶端沿穿刺针顶端的途径进入左心房，即拔出穿刺针，用心导管继续进行检查。亦可向穿刺针的针腔内送入较细的心导管至左心房和左心室进行检查(图3)。
一般情况下，成年病人用长60～70cm的穿刺针已可从右大隐静脉处达到左心房，而18号粗细的穿刺针可送入F8号心导管的内腔，20号粗细的可送入F7号心导管的内腔。Ross和Brockenbrough穿刺针的顶端4cm长一段均呈弧形弯度，Brockenbrough穿刺针则最前端1cm段缩小至21号粗细。所用的心导管要较穿刺针短1.2～1.5cm。在切开右大隐静脉送入心导管时，亦可将穿刺针预先置入心导管内但不使其顶端露出于心导管的顶端外，一起送入右大隐静脉则更为方便。选择穿刺点时宜在X线透视下先看清增大的左心房阴影，并认出其右下缘与胸椎椎体右缘交界处（即卵圆窝所在），作为穿刺点。穿刺时病人可感到暂短的胸前、肩部或腹部疼痛。

图3 穿刺心房间隔左心导管检查步骤示意

A. 穿刺针为心导管套住，顶在心房间隔卵圆窝上缘。
B. 穿刺针向前推进，刺穿心房间隔进入左心房。
1.右心房；2.右心室；3.左心房；4.左心室；
C.心导管向前推进进入左心，拔去穿刺针，尾端按上心导管接头继续检查。
本检查的并发症有心律失常、血压下降或晕厥、穿刺针穿入主动脉根部或穿破心脏引起心包积血填塞、或胸腔积血等，一旦认为有心脏穿破宜施行紧急手术修补。
(2) 直接穿刺左心房的左心导管检查： 直接用针穿刺左心房的左心导管检查可经左总支气管、胸背皮肤或胸骨上窝皮肤刺入，前者操作不便，后两者不安全近年均极少应用。
穿刺左心室的左心导管检查 术前准备如右心导管检查，特别注意服镇静剂要足量。详细检查并确定心尖的位置选作穿刺点。如心尖搏动未能看到或触到则作胸部透视，在心脏阴影的最外与最下的边缘交界处在胸壁上作标记，穿刺点即选在此点的内侧1cm，向上1cm处。必要时穿刺周围动脉并将穿刺针留在动脉内准备与左心室作同步压力测定记录。心尖处局部消毒和麻醉，麻醉剂注射要深入到整个胸壁并达到心包，准备好记录压力的装置，电压力计的压力接头上预先接上充满含肝素生理盐水的塑料导管，以便能迅速连接在穿刺针上测压，准备左心室穿刺针(薄壁19号长12cm，有针芯的穿刺针)，其内腔先充以生理盐水并置入针芯。以尖刀在穿刺点皮肤上作3mm长的小切口，以穿刺针经此切口刺入胸壁取与额面呈35°角向后及向右第三肋间隙处方向进入直达心肌，此时可感到搏动和阻力增加，心电图中有室性过早搏动出现，乃将穿刺针有控制地用力迅速再向前推进3cm，即可进入左心室腔，拔出针芯见鲜红血液涌出，立即接上连接压力接头的塑料导管，记录压力曲线，记录完毕，拔出穿刺针，局部加压止血5分钟。
如用较粗的穿刺针，则拔出针芯后可向针腔内送入细的塑料心导管，然后拔出穿刺针，将心导管从左心室送入主动脉进行检查。
术后2小时内每15分钟记录心率和血压一次。注意有无心包填塞或气胸的表现，数小时后作胸部X线检查。注射抗生素预防感染。
本检查的并发症有休克、心律失常、心包积血填塞、损伤冠状动脉引起心肌梗塞、气胸、胸痛、感染等，并可引起死亡，故宜尽量少用。
左心导管检查的适应症
❶先天性心脏血管病，病变主要在左侧心脏，估计右心导管检查或作过右心导管检查未能明确诊断。
❷风湿性主动脉瓣或二尖瓣病变，要考虑施行人工瓣膜替换等直视手术治疗。
❸确诊其他左侧心脏、主动脉及其主要分支的病变。
❹治疗上的应用如经腔血管改形术治疗周围动脉粥样硬化，选择性地注射化学治疗、溶解血栓或使血管收缩栓塞的药物，进行主动脉内气囊反搏术等。
经动脉逆行左心导管检查常与选择性心血管造影同时进行。穿刺心房间隔的左心导管检查常与右心导管检查同时进行。穿刺左心室的左心导管检查仅适用于必须测量左心室压力而其他左心导管检查方法无法把心导管送入左心室(如有主动脉口狭窄或兼有二尖瓣病变，使经动脉逆行左心导管检查或穿刺心房间隔的左心导管检查，均未能使心导管进入左心室)，而同时左心室增大的病人。
左心导管检查的禁忌证与手术死亡率 左心导管检查的禁忌证与右心导管检查相同。此外，由于左心导管检查常同时进行选择性心血管造影，造影剂需经肾脏排泄，如病人肾功能不全则要慎重考虑。
本检查的手术死亡率较右心导管检查高，约为0.3～0.5%。其中直接穿刺左心房或左心室的方法危险性较大。
左心导管检查的血流动力资料分析
左心各腔压力及其变化
(1) 左心房压： 平均压为4～8mmHg。左心房压力增高见于二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全、左心室衰竭等。
(2) 左心室压： 收缩压相当于主动脉的收缩压，舒张末期压在0～10mmHg之间。左心室收缩压增高，见于高血压、主动脉口狭窄、主动脉缩窄等。舒张压增高见于左心室衰竭和左心室舒张期充盈受阻。
(3) 主动脉压： 与肱动脉压相仿。收缩压在90～120mmHg之间，最高不超过140mmHg；舒张压在60～90mmHg之间。主动脉压增高见于高血压病和各种症状性高血压。
左心各腔压力曲线及其形态异常(图4)
(1) 左心房压力曲线： 左心房压力曲线的形态与右心房基本相同(见“右心导管检查”条)，但由于左心房的收缩略迟于右心房，因而a波的出现较右心房略迟。
引起左心房压力曲线异常的机理，与右心房的基本相同。当左心室舒张期充盈发生阻碍和二尖瓣狭窄时，有高大的a波； 心房颤动时a波不见； 心房扑动时a波增多；二尖瓣关闭不全时出现高而尖的v波。

图4 左心各心腔压力曲线正常形态示意

图中左侧为压力读数标尺，上两行分别为同步记录的心电图和心音图。

(2) 左心室压力曲线： 左心室压力曲线的形态与右心室相似(见“右心导管检查”条)，但左心室压力较高，曲线到达最高峰的时间较晚，又由于压力高，记录曲线时需要放大的程度小，因而曲线上的微小波动不易察见，显得比较光滑。
主动脉口狭窄时，左心室喷血受阻，曲线增高，正常的高原形形态可转变成“等腰三角形”。高血压时，左心室压力增高，曲线上升到达顶峰较缓，顶峰较圆钝。左心衰竭时，舒张压增高，特别是舒张末期压升高。慢性缩窄性心包炎和限制型原发性心肌病时，舒张压升高，呈舒张早期下陷和舒张后期高原波。
(3) 主动脉压力曲线： 主动脉压力曲线形态与肺动脉的基本相仿(见“右心导管检查”条)，但整个压力较高。
主动脉缩窄的病人，在缩窄部的上段，压力增加，曲线幅度增大，最高峰后移，波峰较尖锐，下降支较陡。在缩窄部的下段，压力减低，曲线幅度减小，上升缓慢，峰顶后移，波峰变宽和变圆钝。主动脉瓣关闭不全时，曲线幅度增大，上升快而陡，波的顶峰出现早而尖锐，下降支开始部下降快而陡，其后即渐趋缓慢。主动脉口狭窄时，曲线的水平降低。
心腔间压力曲线连续记录的意义 左心导管检查时可作左心室撤到左心房和左心室撤到主动脉，或通过缩窄的主动脉段的连续测压。
在主动脉缩窄的病人，如心导管能通过缩窄段作主动脉缩窄段前后的主动脉压力曲线连续记录，可见到两处之间有显著的压力阶差。
在主动脉口狭窄的病人，作左心室与主动脉的压力曲线连续记录，可以辨别主动脉瓣上、瓣膜或瓣下型狭窄。正常情况下，左心室收缩压与主动脉收缩压相等，而舒张压则低于主动脉，因此在连续记录此两处的压力曲线时，当心导管顶端由左心室越过主动脉瓣进入主动脉后，舒张压水平突然上升。瓣膜型主动脉口狭窄的病人，左心室收缩压增高，主动脉收缩压在正常的低水平或低于正常，当心导管顶端越过主动脉瓣进入主动脉后，收缩压水平突然降低，舒张压水平突然升高，出现收缩期异常的压力阶差。主动脉瓣下狭窄的病人，左心室收缩压高于正常，当心导管顶端进入左心室流出道时，收缩压水平突然降低，而舒张压不变； 当心导管顶端进入主动脉后收缩压水平不变而舒张压水平突然上升，故连续记录中可见三种类型的压力曲线。瓣膜上型主动脉口狭窄的病人，左心室收缩压增高，当心导管顶端越过主动脉瓣进入主动脉根部时，收缩压压力水平不变而舒张压压力水平突然升高，当心导管顶端进入主动脉瓣上狭窄区后，收缩压水平突然下降，故连续记录中也出现三种类型的压力曲线(图5)。

图5 左心室和主动脉间压力曲线的连续记录示意

图示三种类型主动脉口狭窄的压力曲线变化。

在二尖瓣狭窄的病人，作左心室与左心房的压力曲线连续记录，可见当心导管顶端进入左心房后，在心室收缩期中压力水平突然下降，舒张期中压力水平增高，而左心房总的压力水平高于正常。
左心及血管腔内血液氧含量异常 在正常情况下，肺静脉、左心房、左心室和主动脉腔的血液氧含量基本相同，其氧饱和度在94～100%之间。
发生右至左分流时，视分流部位的不同，左心相应心腔的血氧含量降低，血氧饱和度可低于89%。
如右至左分流发生在肺动脉与肺静脉之间 （肺动静脉瘘）则左心房、左心室和主动脉腔的血氧含量和饱和度均低，动静脉瘘所在肺叶的肺静脉血氧含量和饱和度也低。如右至左分流发生在右与左心房之间 （心房间隔缺损伴肺动脉高压或肺动脉口狭窄） 或上腔静脉与左心房之间（腔静脉畸形引流入左心房），则左心房、左心室和主动脉腔的血氧含量和饱和度均低，而肺静脉则正常。如右至左分流发生在右与左心室之间 （心室间隔缺损伴肺动脉高压或肺动脉口狭窄），则左心室和主动脉腔的血氧含量和饱和度均低，而肺静脉和左心房的则正常。如右至左分流发生在肺动脉与主动脉之间 （动脉导管未闭或主动脉肺动脉间隔缺损伴肺动脉高压） 或右心室与主动脉之间（法乐四联症），则主动脉腔的血氧含量和饱和度低，而肺静脉、左心房和左心室的则正常。
血流动力的计算
(1) 阻力的计算：
周围（体循环）总阻力

周围总阻力正常时为1300～1800dyn·s·cm^-3。
(2) 作功的计算：
左心室作功(dyn·cm/s)=心（左心）排血量(ml/s)×[肱动脉（或主动脉）平均收缩压(mmHg)-左心房平均压(mmHg)]×1332
左心室作功指数(kg·m/min/m²体表面积)

(3)瓣膜口面积的计算：

(4) 其他计算：
其他常用的计算见“右心导管检查”条，此外Allison和Linden提出一种从异常的左心房压力曲线v与av波的改变，以判定有无二尖瓣关闭不全的方法，取v波顶点的压力定名Pv，取av波开始点(称为z点)的压力定名为
Pz，则^Pv-P^z/Pv×100=左心房二尖瓣值，在窦性节律时如此值大于30表示有二尖瓣关闭不全，小于30表示有二尖瓣狭窄，在有心房颤动时，则此值相应增加为50。