尿流改道

尿流改道是指尿液不经尿道排出体外。泌尿系的先天性畸形、创伤、炎症、结核、肿瘤、神经功能障碍等可引起某段尿路的损害和梗阻。为解除梗阻，引流尿液，防止肾功能受损，需行暂时性尿流改道；病变不可恢复或全膀胱切除，为长久解决排尿问题，则需行永久性尿流改道。
尿流改道可分两大类：一类是外尿流改道，即将尿液直接引至体外，多数为暂时性改道；另一类是内尿流改道，即利用肠襻代替某一段尿路，使尿液经尿道以外的途径排出体外。多数为永久性改道。肠襻代替输尿管，尿液仍经膀胱尿道排出体外即不称为改道。
外尿流改道 用引流管将尿液引至体外，如肾造口术或膀胱造口术。为了长期引流尿液，可将尿路的管腔直接与皮肤缝合，如输尿管皮肤移植术。尿道切开术或尿道造口术严格说也属于外尿流改道，但对正常排尿影响很少，一般不称为改道手术。
肾造口术或肾盂造口术 肾造口术是将造瘘管经肾实质插入肾盂； 肾盂造口术是将造瘘管由肾盂切口直接放入肾盂。适应证是：
❶膀胱或输尿管肿瘤伴输尿管梗阻；
❷盆腔放射治疗后并发输尿管狭窄；
❸结石梗阻引起无尿；
❹输尿管损伤不能作一期修补术者；
❺肾盂输尿管连接部或上段输尿管修复术中，作暂时性肾造口术。
对巨大肾积水、肾脏明显增大者，可经皮肤行肾穿刺造口术。于脊肋角直接穿刺肾脏，抽出尿液后，经穿刺针管将导尿管插入肾盂内。穿刺造口方法简便，不需手术，但可损伤血管，引起出血。对一般肾积水或肾积脓，采取经腰切口，施行原位肾造口术。肾造口术适用于造口时间较长者。肾盂造口术对肾组织损伤小，但缺点是瘘道弯曲，更换造瘘管有困难。适用于造口时间较短的病例。
输尿管造口术 切开输尿管管壁，插入导尿管直达肾盂内，以引流尿液。或用T形管造口。适应证：
❶输尿管结石伴明显肾积水或感染，在取石术后需较长时间引流肾盂者。
❷输尿管结石引起急性梗阻性无尿症或慢性梗阻性尿毒症，在取石术后需保证尿液引流者。
❸输尿管吻合或成型术后，在吻合口近侧作输尿管造口以利恢复。
输尿管皮肤移植术 切断输尿管，将其近端移植于腹壁皮肤，形成永久性尿流改道。适应证为
❶一侧肾结核已摘除，对侧肾积水（或结核性积水）功能减退者。
❷晚期膀胱癌伴输尿管下端梗阻者。
❸神经性膀胱功能障碍伴膀胱输尿管回流、肾积水反复感染及肾功能减退者。
❹膀胱、尿道或女性内生殖器癌瘤行全膀胱切除或盆腔脏器清除术者。
极少数输尿管皮肤移植术后经一段时间，如肾功能恢复，梗阻原因解除，也可将输尿管与膀胱重新吻合，恢复正常途径排尿。对过度松弛的输尿管，可不切断，而牵至腹壁外，切开管壁，与皮肤创缘缝合，进行造口。两侧输尿管造口或移植者，可将管径较细的一侧与较粗的一侧行端侧吻合，再将后者作皮肤造口或移植术； 或将两侧输尿管一并固定于腹部正中切口处，形成一个双腔的输尿管移植，便于放置贮尿器。输尿管皮肤移植术较回肠膀胱术操作简单，腹部并发症少，对单肾伴输尿管积水者更为适用。但发生上行性感染和移植口狭窄的机会较多。
耻骨上膀胱造口术 膀胱造口术于下腹部正中沿腹膜外切开膀胱，插入造瘘管引流尿液。适应证是：
❶尿道损伤、前列腺增生引起的急性尿潴留，导尿管不能插入膀胱。
❷膀胱颈部以下梗阻或膀胱神经功能障碍引起慢性尿潴留。
❸膀胱及前列腺手术需作暂时性膀胱造口术。
对明显的尿潴留，常行膀胱穿刺造口，将较粗的穿刺针经耻骨上皮肤直接刺入膀胱，再经针腔插入导尿管。优点是操作简单，不需行手术，也不影响以后的膀胱手术。在多数情况下，穿刺造口可代替手术造口，但可损伤腹腔脏器。膀胱造口术一般为暂时性尿流改道，一旦患者的排尿功能恢复，即可将造瘘管拔除，腹壁瘘口迅速愈合。用于永久性造口时，应在无菌条件下，定期更换尿管，因长期留置造瘘管易引起尿路感染和钙质沉积，诱发结石。
内尿流改道 内尿流改道主要是用肠管代替尿路的某段，使尿液经尿道以外的途径排出体外，如回肠膀胱术，直肠膀胱术。
过去尿流改道术一直沿用输尿管皮肤移植术和输尿管乙状结肠吻合术，但缺点甚多，如上行感染和高氯血性酸中毒。近30年来在肠管的应用方面，特别是对肠管的选择、输尿管肠吻合技术、尿粪合流与分流手术的设计以及术后并发症的防治等，通过大量的实验研究和临床观察，发展了许多类型的肠管重建输尿管和膀胱的手术，为肠管的临床应用奠定了基础。
肠管的选择。目前用于尿流改道的肠管主要是回肠和结肠(包括乙状结肠、横结肠、直肠和回盲部)，这两种肠管各有其优缺点。
回肠的优点：
❶血液循环丰富，吻合口容易愈合。
❷肠系膜较长，活动度大，手术适应范围大。
❸电解质吸收均匀，只要肠襻不超过25cm，不致引起高氯血性酸中毒。缺点：
❶粘膜分泌粘液较多，影响排尿。
❷肠壁薄，收缩力差，易发生无张力性扩张。
❸手术后腹部并发症较多。
结肠的优点：
❶结肠为盆腔器官，与膀胱的神经支配相同，因此，手术后排尿机能接近正常生理状态。
❷肠壁肌肉收缩力强，排空好。
❸粘膜分泌粘液较少，不易引起排尿不畅。缺点：
❶有轻度电解质紊乱。
❷肠系膜短，活动范围小。
❸肠腔内菌落较多，肠道准备要求充分。
输尿管肠吻合技术有下列四种方法：
❶“隧道式”吻合法。在肠壁作一纵切口，深达粘膜下层，远端切开粘膜，将输尿管插入肠腔进行吻合，末段输尿管埋入肠壁内，形成隧道，以防止输尿管回流。术后较易并发输尿管远端狭窄。
❷“直接”吻合法。将输尿管断端剪成斜面，与肠壁切口粘膜对粘膜直接吻合，尿液引流通畅，但较易并发回流。
❸“联合”吻合法。即将隧道式吻合法与直接吻合法联合应用。可防止吻合口回流和狭窄。
❹“乳头式”吻合法。将输尿管远端置于肠腔内，然后将邻近的肠壁作成瓣，翻转包绕于输尿管远端，形成长约1.5～2cm之乳头。其优点是当肠腔内压力增高时，可将乳头向肠壁压迫，从而防止输尿管回流。
术后并发症有：
❶肾盂肾炎。输尿管乙状结肠吻合术患者术后约50～70%并发肾盂肾炎，多由于吻合口狭窄或肠内容物回流入输尿管，引起上行性感染所致。预防的方法是在术前充分准备肠道，避免术后发生吻合口狭窄或回流，尿与粪分流，以及贮尿器的无菌处理等。
❷高氯血性酸中毒。在输尿管乙状结肠吻合术的患者，由于尿液与结肠粘膜接触面广，尿液中氯、氢、铵等离子被结肠粘膜吸收，然后再由肾脏排泄，形成肠肾循环，使肾脏排酸负担加重。肾小管排酸功能不全及氯离子的渗透性利尿，造成碱基消耗及水、电解质不平衡，引起高氯血性酸中毒，肾功能减退的患者更易发生。患者可有食欲减退、口渴、多尿、乏力、恶心、呕吐，严重者出现嗜睡以致昏迷。血液中的尿素氮和氯化物水平增高，重碳酸盐和钾的水平降低。血钾降低是因钾离子大量由尿液和肠分泌物中排出所致。
各种类型的尿流改道术。适应证是：
❶膀胱或子宫恶性肿瘤行全膀胱切除。
❷膀胱阴道瘘多次手术修补失败。
❸膀胱外翻不能手术修复。
❹严重的结核性膀胱挛缩。
输尿管乙状结肠吻合术 将输尿管移植于乙状结肠，由肛门排尿，利用肛门括约肌控制大小便。
优点是操作简便，创伤小，患者能自行控制大小便，无腹壁造瘘口。但因尿与粪合流，易并发肾盂肾炎和高氯血性酸中毒，目前很少采用。
直肠膀胱、乙状结肠腹壁造口术 于乙状结肠和直肠交界处切断，闭合直肠端，将输尿管移植于直肠，乙状结肠远端于腹壁造口。
优点是能由肛门括约肌自行控制排尿，排空能力较强。排尿动作由直肠本身收缩引起，压力不致很高，因而可防止输尿管回流和上行性感染。少数患者可有轻度高氯血性酸中毒和低血钾。腹壁造口也给患者造成生活上的不便。
回肠膀胱术 将输尿管移植于一段带有肠系膜的游离回肠襻，肠襻近端闭合，远端于腹壁造口作为尿液流出的一条通道，肠襻的长度原则上越短越好。
优点是：
❶对上尿路引流和肾功能恢复较好。
❷由于肠襻不断蠕动，在肠腔内存留的尿液较少，尿液与粘膜的接触时间短，代谢产物和电解质吸收也较少。
❸尿与粪分流，上行性感染率低。
❹对膀胱病变的处理有较大的灵活性，可将膀胱旷置，不予切除； 也可一期或分期行全膀胱切除术。
缺点是腹壁造口，需装配贮尿器，容易漏尿，造成不便。约半数病例术后有造瘘口狭窄和皮炎及腹部并发症。
乙状结肠膀胱术 近年来应用较广。远期效果有待进一步探索。优于回肠膀胱术，在于肠造口狭窄机会较少，同时由于有较厚的肌肉层，尿液排空较佳，输尿管结肠吻合处（指隧道式的吻合方法）防止输尿管回流的效果也较好，有利于保护肾脏功能。
输尿管结肠、结肠直肠吻合术 将乙状结肠在接近直肠处切断，闭合远段口，将输尿管移植到此段的上部。将乙状结肠近段与直肠作端侧吻合。这种改道方法虽未能达到尿粪分流，但平时粪便贮留在乙状结肠中，排便时方进入直肠，因此对移植到直肠的输尿管污染的机会较少。
直肠膀胱术 与直肠膀胱、乙状结肠腹壁造口术的方法相同，但乙状结肠不作腹壁造口，而在直肠前肛门括约肌内穿出，于会阴部造口，利用肛门括约肌同时控制排尿和排便。
优点是不作腹壁造口，肛门括约肌可随意控制直肠膀胱的排尿，尿与粪分流可防止上行性感染。但手术操作复杂，乙状结肠远端易发生坏死，以及可能损伤肛门括约肌功能，而引起大小便失禁。少数患者仍可发生高氯血性酸中毒。年老体弱、肛门括约肌功能不够健全的患者，不宜施行这项手术。