小血管吻合术

小血管一般指直径2～3mm以内的血管，其吻合方法有缝合法、套管法、器械缝合法和粘合法等，其中以间断缝合法简便且疗效好，临床上常用。直径超过3mm的血管尚可考虑用连续缝合。
端端吻合 是指两条血管的对端相吻合，其要点如下：(1) 阻断血流：选择压强适当(8～13g/mm²)的血管夹阻断血流。夹子的压强如超过40g/mm²，血管内膜被压挫伤，容易形成血栓。
(2) 修平断面：将血管断端剪平，若是受压挫伤，剪除要达到血管内膜光滑而管壁完整的水平，不应单纯考虑保留血管的长度而违反这个原则。
(3) 切除血管端的外膜： 简单的方法是用镊子将它顺血管的方向拉出断端并剪除之，让其自然回缩而显出断端光滑的血管壁，或用镊子提起外膜，作环形切除断端约5mm范围的外膜，以利于缝合。直径1mm以内的静脉壁菲薄，其外膜组织很少，可以不剥，否则容易损伤肌层，缝合时容易撕裂血管壁。血管两端的口径一致是吻合成功的重要条件。两者相差不超过1/3者，采用间断缝合都很方便。若相差超过1/3或断口痉挛导致血流障碍，采用扩张器从小到大作机械扩张，使口径基本一致才作吻合。若已肯定其口径过细的，可采用
❶剪斜面增加其口径来解决，斜60°可增加7.8%; 45°增加21.6%;30°增加54.1%;
❷带盘吻合；
❸端侧吻合。(4) 断端靠拢：用靠拢器将血管两端靠拢，使它稍有重叠(图1)，血管端在无张力下缝合。靠拢器尚可将血管断端稳定在同一平面便于缝合。

图1

(5) 血管床灌洗和血管断端冲洗：对小脏器移植，多数主张灌洗；对吻合血管的各种组织移植，一般不必灌洗；对血管断端内的血液或血块，需用含0.5～1.0‰肝素的生理盐水冲净，减少局部血液凝固的机会，尚可保持组织的湿润。实验证明，血管内膜外露于空气，干燥超过1小时，有50～100%内膜发生坏死。若怀疑近端动脉内有血栓，可松开其血管夹作检查。无喷射出血者，则需进一步分析属于血管痉挛抑或血栓堵塞所致。解决的办法是在阻塞的近端挤压，有时能挤出血栓，或者逆行注入上述肝素溶液3～4ml，既畅通血管又能使断端充满肝素溶液，防止局部血栓形成。
(6) 缝合：采用二定点或三定点间断缝合，前者先在血管断面上、下方各缝一针，然后在其间平均地缝1～2针。完成前壁缝合以后，将血管翻转180°，再缝后壁。三定点法是在血管相隔120°位置各缝一针，然后在两针间平均地缝合。直径1mm以下的血管缝4针；1～1.5mm的缝6～8针；1.5～2.0mm的缝8～10针；2～3mm的缝10～12针。直径1mm以上的静脉，其缝合针数比上述适当减

图2

图3

少。α针角度与血管壁平面垂直，贯穿管壁全层 (图2)。缝针的边距约为血管壁厚度1～2倍，缝静脉的比例还可大些。小血管壁菲

图4 A.打第一个结 B.打第二个结

薄，前后壁往往相贴着，最好利用反压器伸α管腔协助缝合(图3 )，避免刺伤或缝针穿透对壁。出针务需顺针的弧度，轻柔地拉出。若出针有阻力，多由于缝线带住外膜（由外向内缝）或异物阻挡，此时将缝线退回1～2cm，去掉阻挡的原因，缝线便顺利通过。
用两个尖镊子套圈打结(图4)。在结第一圈时助手轻轻对压血管壁使血管端对合或内膜外翻，随后拉紧缝线。连打三个结。第一个结不宜太紧，在显微镜下通过血管壁见到一个线环，其直径相当于缝针的边距为适合。第二、三个结必须扎紧，以免松脱。
上述每项操作均不允许使用镊子钳夹血管内膜，以免引起内膜损伤，会导致血栓形成。
完成动、静脉各一支缝合后，去除血管夹，恢复血循环。先开放静脉后开放动脉。静脉先放近端夹、动脉则相反。在维持血液循环情况下，再缝其余需要缝合的血管。理想的吻合是两端对合完整，血管行径直，张力适中，不漏血。若有少许漏血，采用湿棉花片或止血海绵轻轻贴上止血。倘因缝合太疏所致的漏血，最好加针缝补。
(7) 将血管藏于良好的组织床内。
端侧吻合 指血管的一端与另一血管的侧壁相吻合。常用于两种情况
❶两端血管口径相差超过1/2。
❷不切断侧端血管的基础上作吻合。端侧吻合的原则和端端吻合相同外，其要点：
(1) 血流方向一致的端侧吻合：其偏斜角以30～60°为适合。
(2) 侧壁开孔：最好采用(8～9)-0号缝线吊起血管壁，用微形弯剪一次剪开。侧孔务必贯穿血管的全层而且边缘齐整，孔径的大小和端侧断口一致。
(3) 缝合顺序： 先在侧孔开口的两端或两侧方各缝一针，然后在两针之间平均缝合。
盘端吻合 属端端吻合的一种。当血管两端的口径悬殊不便吻合时，在小径的血管分支处切成盘口状，增加其周径，与另一血管端相吻合(图5)。

图5

图6

盘侧吻合 属端侧吻合的一种。当血管端的口径过细不便吻合时，在它的分支处切成盘口状，与另一血管的侧壁相吻合。
嵌接吻合 属于端端吻合的一种。接通的血管是通过附带非主要血管段两端吻合所完成(图6)。