小儿外科液体疗法

通过静脉滴注一定量液体和电解质以保持机体内环境动态平衡叫做液体疗法，目的有：
❶调整循环系统中的液体量，直接影响循环血量及血液粘度，临床主要是输入液体与适量的钠盐。
❷调整酸碱平衡，临床主要是输入碱性液，纠正酸中毒。此外，通过液体疗法尚可维持营养，保持静脉开放，滴注给药等。
小儿代谢旺盛，细胞内耗氧率高，如供氧不足则出现酸中毒，破坏酸碱平衡。维持酸碱平衡要依靠正常的细胞内氧交换，必须有正常血液循环。而正常的血液循环需正常的血量与血粘度维持。水在细胞内外、血管内外自由交换，受渗透压（液体张力）控制。渗透压由细胞膜（生物半透膜）两侧液体所含毫渗透分子(mOsm/L) 浓度决定。毫渗透分子多的一方有吸收水分使之稀释的力量，达到细胞膜两侧毫渗透分子浓度相等。正常血浆及细胞浆的渗透压为300mOsm/L，其中主要是离子。细胞内以钾离子为主，而细胞外以钠离子为主。血浆钠离子为142mEq/L，必须有142mEq/L的阴离子(分别为氯103mEq/L、碳酸氢根25～28mEq/L、磷酸氢根等)。因此，钠离子的改变左右了284mEq/L(即284mOsm/L)离子，基本上左右了细胞内外的渗透压。如要控制细胞内外水分，除供给足量的水外，必须控制钠离子的浓度，才能使细胞内外水分平衡，从而满足循环的需要。为保证细胞内酸碱平衡，在调整水和钠的同时，尚须调整碱储备（碱性液含量比例）。
液体总量的估算与输液方案 外科病儿维持水与电解质平衡的日需总量，应包括：
❶日代谢基本需要量，主要为排尿、呼吸、出汗、蒸发等排出的水与电解质量。
❷额外损失量，如呕吐、腹泻、胃肠减压及其他引流量(肠瘘液、胸、腹腔引流液及组织水肿与创面渗出)等。
❸失衡量，即矫正当时已存在的失衡量，如矫正脱水或酸中毒。
外科病儿水、电解质平衡的全面计算，应把日需量、额外损失量及失衡量三方面计算数字加起来，作为全日的总输液量。原则是先补充失衡量（用等渗液），再补充日需量(其中1/5用等渗液)，最后输入额外损失量，一般用1/2～3/4等渗液。
水与电解质日需量的估算 外科病水与电解质的日需量与病儿每日平均代谢率有关，而平均代谢率与年龄、体表面积及病情有关。在一定体重范围内，体表面积与体重大致成正比，故一般均按体重计算。选择性手术，无发烧，能轻度活动者，每日平均代谢率需要热量如下表：

外科病儿日需热量

体重范围	第一个10kg	第二个10kg	第三个10kg
日需热量	100kcal/kg	50kcal/kg	20kcal/kg

如25kg的病儿日需热量应是：
(100kcal/kg×10kg)+(50kcal/kg×10kg)+(20kcal/kg×5kg)=1600kcal
随着每100kcal热量的产生，代谢废物随一定量的水分排出。其中形成尿66.7～86.7ml，呼吸及皮肤无形蒸发水分50ml，代谢氧化时生水16.7ml，故平均每100kcal需水100～120ml。但外科手术或局部损伤后有局部水肿趋势，故术后一般按每100kcal需100ml水计算。
新生儿24小时内禁食可不输液，初生一个星期内代谢率很低，每日约需水分50～75ml/kg。病儿大手术后1～2日内代谢率降低，需水量应按基础代谢率 (每日50～60kcal/kg)计算，但新生儿例外，其术后无代谢率降低现象。高烧病孩(39℃以上)体温每增高1℃，热量消耗增加12%。
维持水分平衡，必须同时维持电解质平衡。影响水平衡的电解质很多，但短期内影响最大者不外钠、钾、氯。
❶钠：每100kcal需3mEq，相当于生理盐水或M/6乳酸钠20ml。
❷钾：每100kcal需2mEq，相当于0.15%氯化钾100ml或15%氯化钾1ml。(静脉滴注浓度0.1～0.3%均可，以0.15%为宜，速度不超过每小时9ml/kg。
❸氯：每100kcal需2mEq，相当于等渗盐水13ml。
术后第一天代谢率降低，水与钠有滞留趋势，电解质应减半量补给。大手术后肾功能较差，术中常输血，而库血钾含量较高，为避免血钾过高，术后第一天可不给钾。如术后三天以上不能进食，而有尿排出须给钾，以提供充分的钾，作组织修复之用。
长期不能经口进食的病儿，可发生钙与镁缺乏。术后，尤其是大量输血的病儿，常因钙不足而抽搐，较小婴儿甚至发生喉痉挛。所以长期禁食病儿每日应注射10%氯化钙或葡萄糖酸钙10ml。较小婴儿两星期以上不能吃奶时，可出现持续的背弓反张，常是低镁的表现，每周应肌注25%硫酸镁2～4ml,1～2次。
除水和电解质外，热量供给也很重要。热量供给不足，则消耗脂肪与蛋白，可产生酮中毒和低蛋白血症。如病孩原有营养不良或术后长期不能进食，可发生慢性脱水、酸中毒及低钾血症。日常热量的供给，至少应满足基础代谢的需要。按水分需要计算后，使全部输入液均含10%葡萄糖液，可达到最低要求。如有不足，可用25%葡萄糖补充。但高浓度葡萄糖液对静脉刺激太大，且有利尿作用，故一般禁食3天的病儿，用5～10%葡萄糖即可。禁食3天以上者，不但热量供给要满足，尚应适当输入氨基酸或血浆，以补充蛋白质和其他微量物质的需要。

各种损失液每100ml需补给之水和电质解液量表

引流液	5%葡萄糖 (ml)	生理盐水 (ml)	M/6乳酸钠 (ml)	15%氯化钾 (ml)
胃液	40	60	—	0.4～1
小肠液 胆瘘液 胰瘘液	20 — —	70 67 50	10 33 50	0.2～1 0.25～1 0.25～1
肠瘘或肠管减压 小儿胃管减压	20 25	50 75	30 —	0.2～1 0.25～1

额外损失量的估算 外科病儿的额外损失量包括： 胃肠减压引流液、肠瘘流出液、脓液及烧伤或其他损伤创面渗出液。一般为等量补充，靠准确的收集及电解质含量检查，根据临床经验亦可按上表估算。
水与电解质失衡量的估算 常见的失衡主要为脱水与酸中毒。
(1) 脱水： 是指病儿体内水分总量的不足。外科病儿几乎都是低渗性脱水。因平时小儿代谢每日需水100ml/kg，其中需生理盐水每日仅20ml/kg，即日需电解质溶液仅为总量1/5的等渗液。如消耗或排出的体液中含电解质高于1/5等渗液，则血液中电解质浓度逐渐降低，血液内水分渗透至组织间，使组织间电解质浓度亦相应降低，于是水又向细胞内渗入，最后使各部分体液含电解质量均不足。低渗性脱水主要病因是肠梗阻、肠瘘、腹膜炎或其他渗出性感染及烧伤等。主要症状有眼眶、前囟凹陷、皮肤弹力丧失，实验室检查可见血浓缩，血钠130mEq/L以下、尿氯化钠降低，非蛋白氮增高。严重者出现低血压及休克现象。此种脱水输入生理盐水即可得到矫正。
(2) 酸中毒： 是指血pH值降低而言，多由呕吐、肠梗阻、肠瘘等引起。酸中毒时血浆碳酸氢根浓度（碱储备或二氧化碳结合力）降低，临床见呼吸深长而快； 严重者出现昏迷。治疗应静脉补充碳酸氢钠。但临床除肝功能衰竭之病儿外，常用M/6乳酸钠，乳酸钠在肝内分解为碳酸氢钠，作用更为安全、缓和。酸中毒补充碱性液的用量，根据临床表现，可参考下表。

酸中毒的临床计算表

酸中毒程度	轻 度	重 度
碱储备(mEq/L)	12.5以上	12.5以下
临床症状	面赤、呼吸深快、 精神不振	昏迷、呼吸深而快、 有酮臭
治疗	M/6乳酸钠或碳酸 氢钠20～50ml/kg	M/6乳酸钠或碳酸 氢钠50～70ml/kg

(3) 电解质失衡量计算公式： 如事先有条件了解血化学情况，则按下列公式计算作为纠正失衡量的参考。

注：
❶M/6乳酸钠或碳酸氢钠液含钠均为167mEq/L，生理盐水含钠为155mEq/L但这些溶液不能全部离解，故按150mEq/L计算
❷脱水病儿全身总液量按60%计算。
如10公斤病儿的血钠为122mEq/L，则毫当量差为142—122=20，代入公式则：
20×4×10=800即需800ml等渗含钠液
输液速度 大量输液时，应注意调整速度。婴幼儿安全滴注速度为每小时9ml/kg，新生儿可到11ml/kg，儿童为8ml/kg。心力衰竭或肺部疾患者每小时不超过6ml/kg。为维持静脉切开持续使用，可将全日量按24小时平均滴注，或通过输液泵等速输入。脱水或休克病儿短时间输液速度可加至每小时20ml/kg; 加压快速注入则每次以30ml/kg为标准，快速注入后观察15分钟，方能再注射。