宫颈原位癌

宫颈癌局限于上皮全层，未穿过基底膜，无浸润间质者，称为宫颈原位癌。
宫颈原位癌是宫颈的最早期癌，为肉眼所不能见，宫颈外观正常或有宫颈糜烂，易出血。病理组织学检查显示复层上皮的全层被异常细胞所代替，层次及细胞极性消失；核分裂增多，并有病理核分裂；基底膜完整，无间质浸润。原位癌病变有时越过鳞一柱交界而延伸到宫颈管内，并沿腺体的开口进入腺体，代替腺体的柱状上皮，但腺体的基底膜保持完整，此种情况称为宫颈原位癌累及腺体，未延伸到腺体的称宫颈原位癌不累及腺体，需与早期间质浸润癌相区别。虽对原位癌的诊断标准作了规定，仍有不少病例，病理学者间的见解并不一致。
根据其分化程度原位癌可分为分化型（大细胞型）与未分化型（小细胞型）两种组织分型，前者来源于鳞状上皮，后者则由储备细胞发生。
原位癌患者多无症状，可因慢性宫颈炎或宫颈糜烂而有白带增多，或接触性出血。妇科检查宫颈外观正常或有宫颈糜烂，易出血。因无症状，绝大多数患者是在防癌普查、定期妇科检查或对宫颈不典型增生患者随访复查中被发现的。
早期诊断主要依靠防癌普查，目前采用的方法主要是：
❶宫颈刮片细胞学检查，对早期发现宫颈癌有很大作用，最后确诊仍需通过宫颈病理组织学检查。原位癌细胞学特征是癌细胞大小形态略同，圆形或椭圆形，很少有多形性。常混有核异质细胞，涂片背景清晰 （在无滴虫感染时）。癌细胞核增大，浓染，粗大颗粒状的染色质网，核仁不显著，胞浆少，呈未分化型细胞形态。涂片采用巴氏Ⅴ级分级法，Ⅲ级以上的涂片时，须进一步检查。
❷阴道镜检视，镜下见白色病变、白斑、点状结构、镶嵌以及异型血管(如螺旋血管、逗点血管等)。
❸在碘试验观察下，或阴道镜指示下行宫颈多点活检并用锐利细小刮匙行宫颈管搔刮术，证实为原位癌方可确诊。
❹宫颈锥形切除术，在细胞学检查反复阳性而活检阴性的患者，为了要确定有无原位癌； 对中、重度宫颈鳞状上皮非典型增生患者，要确定有无并存的原位癌病变；原位癌患者要明确是否有极早期浸润癌或浸润癌并存时，可根据宫颈的情况，作宫颈锥形切除术，锥切标本需作连续或亚连续切片，进行组织学检查。如确定为原位癌且切缘无癌灶，无浸润癌并存，但必须指出有16.4～50%在宫颈未切除部分有癌残存的可能。
原位癌确诊后，应行全子宫切除术，并切除阴道壁2cm左右，对年轻希望保留生育能力的、不愿切除子宫的或手术禁忌的患者，可考虑作宫颈锥形切除术，术后定期随访复查。如对锥切标本进行组织学检查发现有浸润或阴道切端有病灶残留者，必须再行次广泛或广泛性全子宫切除术或放射线补充治疗。一般对原位癌患者多主张手术治疗，不用放射治疗。液氮冷冻治疗能引起宫颈局部组织损伤，从而导致肿瘤细胞不可逆的凝固性坏死并产生免疫作用，防止术中癌细胞扩散。冷冻术可用于治疗宫颈原位癌。对宫颈原位癌合并妊娠的患者，经在阴道镜检查下多次活检及颈管搔刮术，证实无浸润癌并存，可考虑继续妊娠，待产后6周复查决定治疗法。
原位癌预后良好，五年生存率达95%～100%。宫颈锥切术后的复发率为1.6～7.7%; 单纯全子宫切除术后为1～4%。复发部位多在阴道断端。多在术后2年内复发，个别病例有在术后22年复发者。术后复发的原因可能为
❶未检查出的浸润病变。
❷原位癌已累及穹窿部，术前未被发现，以致术时阴道壁切除不够充分。
❸致癌因素继续存在，患者免疫功能低下，易诱发癌变。
❹手术引起种植。因此，对治疗后的病人应加强随访复查，以早期发现复发，对复发者应及时进行治疗。