宫内节育器放置术与取出术

计划生育措施中，宫内节育器(IUD)使用最广，放置与取出的操作步骤也较简单，但技术性甚强。手术是否细致直接影响效果及并发症的发生。因此须由医务人员进行操作。
宫内节育器放置术 凡无禁忌证的已婚妇女要求用节育环避孕，均可放置。属禁忌者为：
❶月经频发、经量过多等月经异常。
❷急、慢性盆腔炎症者；急性阴道炎宫颈炎及宫颈重度糜烂未经治疗者。
❸生殖器肿瘤如子宫肌瘤，或卵巢肿瘤未经治疗者。
❹各种严重的全身疾病及各种慢性病的急性发作阶段。此外，以下情况亦不宜放置节育器： 子宫畸形，宫腔常不规则，如双角子宫、子宫纵膈等，IUD位置偏向一侧，影响效果；子宫颈管明显狭窄者，放置困难，易有副作用或并发症；子宫颈口过松或重度撕裂，IUD容易脱落。痛经较严重者慎用；体温在37.5℃以上者暂不放置，需查明原因；疑有妊娠可能者，须排除妊娠后始可放置。
放置时间以月经净后3～7日为宜，其他时间应排除妊娠后放置。国外常选择在行经期放置，此时子宫颈口较松，操作容易，并可排除妊娠。且放置IUD后常有子宫出血，经期放置可免致受术者惊疑。但易引起感染或出血过多。自然流产者，待下次月经净后放置。人工流产时，可同时放置，避孕效果好，脱落率低于经后及哺乳期放置者，可能由于人工流产后
❶子宫颈已扩大，子宫腔亦较大，易放置在子宫底部。
❷可避免再次手术，受术者容易接受，但若遇出血较多或可疑有组织残留者不宜放置。以往常规分娩后三个月放置，近年来试在胎盘排出后立即放置，因此时产妇容易接受避孕措施，且不影响产褥期子宫复旧，但近期脱落率甚高。国外蛇形或T形IUD横臂上等距处打2～3个铬制肠线结，在放置时使肠线头插入子宫壁，使IUD固定在子宫底部，可降低脱落率。此法较适用于某些地区除分娩时不易获得落实计划生育措施机会之妇女。也有试在产后检查时放置，此时绝大多数子宫已经复旧，且子宫颈口较松，容易放置，绝少妊娠可能，又可及时落实避孕措施。但生殖道组织较脆弱，易有组织损伤。若于产后三个月放置，必须排除妊娠，必要时先行诊断性刮宫。剖腹产后宜半年后放置，术时宜谨慎，防止穿破子宫瘢痕组织。
IUD的选择
❶根据子宫腔大小，挑选不同型号。金属圆环的大小选择如下表：

宫腔长度(cm)	5.5～6.5	6.6～7.5	7.6～8.5	8.5以上
环外径(mm)	18～19	20～21	22～23	24

麻花环按金属环依次缩小1号。其他类型的宫内节育器大多只分二种型号，子宫腔深度在7cm以下者用小号，7cm以上者用大号。但子宫腔的大小不仅是深度，其宽度亦因人而异。子宫腔的深度是指自子宫外口至子宫腔底部，包括子宫颈管的长度。子宫颈管长短各有不同，仅依据探针测得深度，不能完全代表子宫腔大小，因而也影响了IUD的效果。近年来国内外有报道子宫腔横径测量仪，可较准确地测量子宫腔大小。
❷根据产次情况选择。未产者子宫颈管较紧，且子宫易因刺激导致收缩产生疼痛，故应选择体积较小或型号小者为宜。
❸原有经量稍多者，用含孕酮宫内节育器为宜，以减少出血量。
❹曾有带器妊娠者，则改用带铜节育器。因脱落而再次放置者，则换用V形、节育花或T形节育器，因这些类型符合子宫腔形态，脱落率较低。若只有一种类型节育器，则频脱者改用小号，而带器妊娠者改用大号。
❺要求长期使用者，以金属圆环为宜。
❻根据术者放置技术熟练程度及受术者的要求而选择。因术者如对某一类型节育器放置技术熟练，往往节育器的脱落率低、副作用轻。受术者对某一节育器类型具有信心，就易耐受其副作用。
术前准备 应详细询问病史，尤其是月经史与生殖道炎症史，以及结合病情作必要的化验或检查，并作好宣教工作。着重介绍放置IUD后可能发生的常见副作用及注意事项，可提高IUD的效果或续用率。器械消毒，金属类可用煮沸或高压消毒，亦可浸泡于75%酒精中。塑料IUD可用75%酒精或1‰新洁而灭液浸泡30分钟，浸泡后用灭菌水冲洗。注意金属类勿与碘酒接触。
放置方法 仔细复查子宫大小及附件区有无异常，然后进行手术。基本步骤为：
❶用子宫颈钳挟住子宫颈前唇正中部位，勿钳入子宫颈管内，以免阻碍子宫颈管的操作及损伤子宫颈内膜组织。
❷依水平方向向外牵拉子宫颈钳，以伸展子宫体与子宫颈之间的弯曲度，有利于操作，并可预防子宫穿孔。用左手固定子宫颈钳。
❸用子宫探针顺子宫腔方向探达子宫底，测子宫腔深度，并向两侧摆动，估计子宫腔宽度。如有横径测量仪，则同时测子宫腔的直径及横径。
❹一般不需扩张子宫颈管，但未产妇或子宫颈管较紧的或选用麻花环、节育花者，则需扩张子宫颈管至6号。
❺放置IUD。
❻放置完毕后，节育器的尾丝在宫颈外口只留1～1.5cm。人工流产后放置节育器者，留尾丝1cm，因子宫复旧后，子宫腔缩小时，留下尾丝过长，易引起节育器下降或脱落。
❼观察无出血，即取出子宫颈钳及窥阴器。
各种类型IUD的放置术基本相同，但具体操作时，因类型不同而有所区别。我国常用的IUD放置步骤：

环形宫内节育器放置示意图
图示环形节育器已放置在叉形放置器内，即将送入子宫颈口内。左上角图示叉形及钳形放置器的小槽内放有环形节育器及节育花

(1)环形节育器： 包括不锈钢圆环及麻花环。放置器有叉形、钳形两种。用叉形放置器时，将环上缘放在小叉内，环骑在叉之上方，环的平面与子宫腔平片一致，然后顺子宫腔方向轻轻送入，直达子宫底后，将放置器轻轻后退至近子宫颈内口处，再向内轻推环之下缘，使环位于子宫腔底部，再取出放置器。此时注意放置器在子宫腔中深度，可以估计环形节育器下缘与子宫颈外口间距离，进一步肯定IUD在子宫腔中的位置是否正确。若用钳形放置器时，同样将环上缘挟入顶端的小槽内，当送达子宫底后，将钳放开，后退0.5～1cm后，重又合拢并将钳继续后退，退至近子宫颈内口时，向内轻推环下缘，再取出放置器。
(2)带铜V形节育器： 管型放置器有套管及中轴两部分。一手持节育器横臂两远端，另一手向下牵拉尾丝，即可折叠两角，再放入放置器的套管内，注意尾丝的线结应在中心扣的下方，以免套住横臂近端而影响横臂的弹开。放置器的中轴由另一端插入套管内，使其顶端触及IUD的尾端。将载有V形IUD及中轴的套管顺子宫腔的方向送入宫内，达子宫底中央部，固定中轴位置，将套管后退，估计后退至节育器下端时，将中轴轻轻向上顶送，使IUD妥贴放置于子宫腔中，再取出套管及中轴。

带铜V形节育器放置术
(1)带铜V形节育器折叠法 (2)V形节育器已折叠成
柱状并放入套管内送入宫腔底部正中 (3)套管向外
退出，中轴顶住节育器下端，使节育器推入宫腔内

(3)带铜T形节育器： 用管型放置器。将IUD的纵臂插入套管内，横臂露于套管外，插入中轴，顶端接触纵臂下端，顺子宫腔方向送入，达子宫底中央后，固定中轴，套管轻轻向后退出，再取出中轴。
(4)节育花： 用弹入式管型放置器。将三个花瓣折叠在一起插入套管内，使花瓣端少许露出套管口，然后插入中轴，触及节育花的尾端。顺子宫腔方向送入放置器，达子宫底后向外退出1cm，再将中轴向前顶1cm，然后将套管与中轴同时退出，节育花即被弹入子宫腔中。
术时应注意：
❶严格执行无菌操作，在送入放置器时，切勿触及阴道壁。用叉形放置器时，勿叉在环丝的结合处，而应放在它的对侧，以防环断裂或变形。
❷送入子宫腔时，切勿中途停顿，以防环从叉上脱落。若遇阻力而停顿时，应取出重放。
❸V形或T形节育器送入子宫腔时，套管必须送达子宫底的正中部位，且使节育器的平面与子宫腔平面一致，以防节育器倾斜或扭曲。
❹哺乳期子宫小而软，子宫壁薄而脆，容易发生穿孔，故操作宜轻巧谨慎。
❺不论何种IUD，如放置时遇有困难，应立即退出。必要时扩张子宫颈管或换用小号IUD，切忌强力顶送，否则易引起子宫穿孔或损伤子宫颈。
❻凡探针探查子宫腔或放置器放入时，其深度超过估计的子宫大小时，提示可能有子宫穿孔，应立即停止手术。可用保守疗法，严密观察之；损伤较严重，或伴有内出血症状或疑有脏器创伤者，宜手术修补(见“宫内节育器并发症”)。
术后注意事项
❶做好放置节育器后的宣教工作，介绍常见的反应，如少量阴道出血、小腹不适等症状，约3～7日可逐渐自愈。若出血多或腹痛剧者应随时诊治。
❷术毕有小腹痛明显者，可能为子宫收缩痛，可给一般止痛剂如阿斯匹林类药物。
❸术后休息2日，一周内不作重体力劳动，二周内禁止性生活及盆浴，保持外阴清洁。
❹放置后三个月内，在经期或大便时注意IUD有否脱落。
❺对子宫颈有糜烂或操作时间长者，给抗炎治疗，防止感染。
❻置环后须嘱受术者按规定接受随访。
为便于随访资料的累积、统计和利用，本文末附《宫内节育器放置、随访及取出记录表》以供参照。
宫内节育器取出术 其适应证为放置期限已到而需调换者；因副作用或并发症经治疗无效者；计划再生育者；改换其他避孕方法或绝育者； 已绝经一年以上者。取出的时间以月经后3～7日为宜。带器妊娠而作人工流产者，则于术时取出。带器妊娠至足月者，一般于胎盘娩出时IUD同时排出；若未见排出，可作子宫腔探查取出。
术前准备 术前了解所放置的节育器类型及确定节育器是否在子宫腔内；带有尾丝的节育器，可检查尾丝是否在子宫颈口，如不见尾丝或不带尾丝的IUD，应作X线透视或摄片，以肯定节育器是否在子宫腔内，亦可用超声仪探测之。作妇科检查详细了解子宫位置、大小并排除生殖道炎症；如有阴道炎、子宫颈重度糜烂等，应于治疗好转后始可作IUD取出术。带有尾丝的IUD可在局部消毒下用长血管钳夹住尾丝轻轻向外牵拉而取出，一般无困难。若遇阻力或无尾丝者，则用下述一般取出方法。
取出方法 用探针探查子宫腔大小、方向及IUD的位置。如为环形IUD，用取环钩平放入子宫腔底部，触及节育环。若节育环位于环钩前方，则将环钩转向前，否则向后，钩住环的下缘，轻轻向外钩出至子宫颈内口时，再将环钩转成平位，以防损伤子宫颈管。如为V形、T形节育器或节育花尾丝断裂，亦可用取环钩同法取出。T形IUD有时不易钩出，则扩大子宫颈至8～9号，然后用小卵圆钳取出。
术时应注意操作必须轻柔、准确；用探针或取环钩不能清楚地触及IUD时，不宜反复搅动、损伤子宫内膜，增加取出困难，甚至可发生子宫穿孔。必要时可在X线透视下操作或暂予观察，待下次月经净后再取出。疑有IUD异位的处理方法，参见“宫内节育器的并发症”条目。术后休息1日，禁止性生活及盆浴两周，并落实今后计划生育措施。
附： 宫内节育器放置、随访记录表

宫内节育器放置随访记录表 编号