妊娠合并心脏病

妊娠合并心脏病是产科领域中的重要问题之一。根据1991年全国21省、市、自治区孕产妇死亡统计，妊娠合并心脏病占第二位，仅次于产科出血。妊娠、分娩及产褥期的生理变化，对心脏病患者来说，负担明显加重。妊娠期血循环量逐渐增加，32—34周达高峰，比未孕期增加30%—45%，尤其在妊娠晚期。每次心搏出量加大，心率加快，心脏负担加重。另一方面由于子宫增大，膈肌上升，将心脏推向左向上移位，大血管屈曲，这些变化，也机械性的加重了心脏负担。故妊娠期若不重视（包括医生及病人本人），监护不周，可能因劳累、感染或其他原因，发生心力衰竭。分娩期第一产程，每次宫缩约有500毫升血液被挤入周围循环，回心血量增加，心排出量也阵发性的增加。第二产程时，除子宫收缩外，几乎全身肌肉都参加活动，使周围循环阻力更为增加，且产妇用力屏气时肺循环压力增高，用力时还使腹压加大，这些都使内脏血液涌向心脏。所以第二产程中，心脏负担最重。第三产程在胎儿胎盘娩出后，子宫突然缩小，大量血从子宫进入血循环，使心脏负担骤然增加，产后24—48小时内除由于子宫缩复，导致多量血进入体循环多，同时妊娠期组织内原来潴留的液体也要经过血循环排出体外，体循环血量再度增加，心脏病产妇在产后1—2天内仍应警惕心力衰竭的可能，切不可大意。有人提出妊娠合并心脏病时要过3个危险关口，即妊娠32—34周 （血容量的高峰期），产程中（劳累），以及产褥期的头1—2天（血容量再次增加及易被忽略的阶段）。妊娠合并心脏病的种类以风湿性心脏病最常见，其次为先天性心脏病。近30年来由于生活条件改善，风湿热明显降低，妊娠合并风湿性心脏病也随之下降。此外由于医疗技术的发展使先天性心脏病的发现及手术治疗效果提高，先天性心脏病患者得以生存并能生育，故妊娠合并风湿性心脏病与合并先天性心脏病的比由原来的20∶1下降到3∶1。诊断妊娠合并心脏病时，要注意正常妊娠时可能发生的症状，如轻度心悸、气短、心动过速等，心界稍向左扩大，肺动脉区及心尖区可有收缩期杂音等体征，这些症状和体征增加了妊娠期心脏病诊断的困难。诊断时应注意过去有无心脏病、心衰史及有无风湿热病史。检查时如有以下体征提示有心脏病：有舒张期杂音或Ⅲ级或Ⅲ级以上的收缩期杂音，或有严重心律不齐，如心房颤动，房室传导阻滞，而早搏或窦性心动过速不一定表示有器质性心脏病。诊断为心脏病后，按其所能负担的劳动程度分为四级：Ⅰ级，体力活动不受限制。Ⅱ级，体力活动略受限制，休息时舒适如常，但在稍重的体力活动时感疲劳，心跳气短。Ⅲ级，一般体力活动显著受限制，轻活动时即感疲劳、心跳、气短，休息时无不适。Ⅳ级，任何轻微活动即感不适，休息时仍有心跳、气短等明显心功能衰竭现象。心脏病可否妊娠的依据首先根据心脏功能来估计，心功能Ⅰ级和Ⅱ级病人，心脏病变较轻者，估计能承受妊娠和分娩。不宜妊娠者如心脏病变较重，心功能Ⅲ级或以上，风湿性心脏病有肺动脉高压者（如二尖瓣狭窄易有肺动脉高压）心房颤动，高度房室传导阻滞（严重心肌炎后遗症），活动性风湿热，并发细菌性心内膜炎、先天性心脏病有紫绀者、有过心力衰竭史者皆不宜妊娠，如已妊娠，应在孕早期人工流产。妊娠合并心脏病的防治，首先在婚前检查时应注意心脏的检查，一旦发现心脏病应给以能否妊娠的正确指导。如已妊娠但又不宜妊娠，应在妊娠早期作人工流产。如继续妊娠，应加强产前保健，从早孕即开始产前保健，按医嘱定期检查，切勿大意。检查重点为心力衰竭的预防，因心脏病死亡的主要原因为心力衰竭，妊娠合并心脏病每日至少睡眠10小时，饭后应平卧半小时，避免过度劳累，防止情绪激动。妊娠期应限制盐的入量，一般每天不超过4—5克。预防上呼吸道的感染，这是诱发心衰的主要原因之一。预防的主要方法是勿过劳以防免疫力下降且尽量少去人多的公共场所，一旦发生上呼吸道感染应及时积极治疗，妊娠期间防止并及早纠正各种加重心脏负担的因素如贫血、妊高征。妊娠期及早发现轻度心衰是产科医生的职责，产前检查时应仔细询问患者轻微活动后有无胸闷、气急、心跳，夜间是否不能平卧，是否需睡高枕，甚至夜间胸闷时需起床到窗口呼吸新鲜空气。检查时心率快(≥100次/分)，或肺底有持续性罗音(正常妊娠由于膈肌升高，肺底活动受限，有时可由于水分积存出现肺底罗音，但几次深呼吸或咳嗽后，肺底扩张，罗音消失，这是正常现象。如深呼吸或咳嗽后罗音仍存在则为异常现象)，这些为早期心衰表现，病人有以上症状也应及时告诉医生，及早治疗预后好。然而心脏病孕妇偶有突然发生心力衰竭，尤以在二尖瓣狭窄时。故妊娠合并二尖瓣狭窄患者应提前(孕36—37周)入院。分娩期是心脏负担最加重的时刻，需要加强监护。第一产程中为了减少痛疼，尽量使病人安静，可给镇静剂如杜冷丁、非那根。给氧气吸入。如有心力衰竭或心率快(≥110次/分)应即刻给西地兰。子宫颈口开全后，防止产妇用力屏气应及早结束分娩(根据不同胎位，如头位可用产钳或胎头吸引器助产，如臀位可行臀牵引术)。胎儿娩出后可加用镇静药如安定10毫克肌肉注射。产后出血如在400—500毫升以内不必用宫缩药，因一般量的出血反而可减轻一些心脏负担。麦角新硷会增加静脉压，不宜用，可用催产素10—20单位肌肉注射。如产后出血量多，可输血，但要注意输血速度。关于心脏病产妇剖宫产的问题，近年来认为剖宫产可在较短时间内结束分娩，减少产妇长时间子宫收缩所引起的疲劳，减轻心脏负担，所以心脏病不再是剖宫产的禁忌征。如在心衰时，首先控制心衰，再行手术。有人提出，在选用剖宫产时，应认识到以下两点，即不是凡妊娠合并心脏病的产妇都需剖宫产；其次，此类产妇也不是作了剖宫产即可万全。这两句话是很有哲理的。产程开始，即给予抗菌素预防感染。如无感染，产后一周停药。产褥期仍要密切观察心力衰竭的发生，因妊期体内贮存的水分在产后需排出体外，这时回心血量仍会增加，尤以产后24小时最为重要。再加上如产后休息不好，亲属探视情绪波动（如对生男孩生女孩的问题）及奶胀不适等易引起心衰。故产后适当给以镇静剂。并继续用抗菌素预防感染。心功能Ⅱ级以上者不宜哺乳。

妊娠合并心脏病

妊娠合并心脏病是孕产妇死亡的主要原因之一，其患病率约为0.5～2%。妊娠期合并的绝大多数为风湿性心脏病，其次为先天性心脏病，其他如高血压性心脏病，贫血性心脏病，妊娠高血压综合征性心脏病等均属少见。上海第一医学院妇产科医院自1953年1月至1977年12月，25年间共有妊娠合并心脏病1432例，占同期分娩数130,323次的1.1%，其中风湿性心脏病占70.32%，先天性心脏病占18.08%，妊娠高血压综合征性心脏病占5.67%，贫血性心脏病占3%，其它心脏病共占2.93%。近年由于心脏手术的开展，使先天性心脏病患者的存活率增加，故妊娠合并先天性心脏病的比率逐渐增多，由1953～1957年的11.27%上升为1973～1977年的23.74%。
由于妊娠期血容量及心逼出量增加，故孕妇心脏负担增加，自妊娠28周起更为明显，同时由于子宫增大、膈肌上升，肺底受压以及肺活量减少，也增加了心脏的负担，如果合并贫血和妊娠高血压综合征，则更易发生心力衰竭。分娩期子宫收缩，使心逼血量、动脉压和中心静脉压增加，在接近第二产程产妇用力下迸时更为明显，同时由于能量消耗增加也加重了心脏的负担。胎儿娩出后，子宫迅速排空，腹压骤减，由于血液动力学的改变，也易引起心力衰竭。产后48小时内由于子宫缩复，大量血液进入体循环，以及组织液体回流到血管内，都可使血容量再次增加。由妊娠所引起的心脏负担增加需于产后4～6周才逐渐恢复到非孕时水平。
妊娠合并心脏病的孕妇，如果心功能为Ⅰ级或Ⅱ级，妊娠无并发症一般不会影响妊娠和分娩，流产和早产率并不增加。妊娠期如果发生心力衰竭，或属青紫型的先天性心脏病，则胎儿窘迫、死胎、死产及早产率增加，新生儿的体重也比正常为低，围产儿死亡率增加。由于缺氧使子宫收缩增强、盆腔脏器充血、宫颈松软易于扩张，以及胎儿小、体重轻，心脏病孕妇的产程常较正常孕妇为短。
由于妊娠子宫所引起的一系列心血管系统的改变，正常孕妇可有的心悸、气急、心动过速、心尖搏动及心浊音界向左移位、下肢浮肿、横膈上升肺底受压偶可在肺底部听到湿性罗音、以及心电图所示的T波改变等，都给心脏病的诊断增加了困难。但遇下列情况：重度心律不齐；心前区震颤； 心瓣膜区有舒张期杂音或Ⅲ级以上的收缩期杂音；心浊音界扩大，尤其经X线或心电图检查提示有左心室肥大；颈静脉压升高等，都应考虑心脏病的诊断。如过去有心脏病或心力衰竭史，则诊断较易肯定。确定为心脏病后必须进一步了解心脏病的种类及其严重程度，有无心律不齐，并按孕妇所能担负的劳动程度对心脏的功能状态进行分级。以决定是否容许妊娠。若心功能为Ⅰ级或Ⅱ级，可容许妊娠，并争取在年轻时生育，因心脏的代偿功能随年龄增长而降低。若心功能为Ⅲ级以上或虽为Ⅰ级、Ⅱ级而过去有心力衰竭史，经产妇过去妊娠、分娩有心力衰竭者于再次妊娠时易再发，均不宜妊娠。一旦妊娠应在妊娠3个月内作人工流产。病变不能经心脏手术纠正者应同时行输卵管结扎术。中、晚期妊娠时中止妊娠并不能减少心脏病对孕妇的危害，可在密切随访下继续妊娠。妊娠期应增加产前检查次数，以便加强指导，发现异常及时给以相应处理。心脏病孕产妇死亡的主要原因为心力衰竭和感染，如有心悸、气急而不能平卧、尤以睡后因胸闷而突然惊醒等症状，都需注意有无早期心力衰竭的征象。
对预防性应用毛地黄的看法尚有争论，但如果心功能在Ⅲ级以上或心率增快经常在100次/分以上者，预防性应用毛地黄将有帮助，可选择作用和排泄较快的口服制剂，如狄高辛0.25mg每日二次，三天后根据情况改为维持量0.25mg，每日一次，维持心率在90次/分左右，这样的剂量不影响必要时再临时加用毛地黄治疗。遇紧急情况须加药时，可采用西地兰静脉推注，按一般剂量的1/2或1/4量给药。如果离预产期尚远，长期应用维持量很难掌握，则可于病情好转后停药，临产后如急需再用西地兰静脉推注快速毛地黄化。除非有产科指征一般不作引产，因引产时静脉滴注催产素液可以增加静脉压，引起肺水肿。
分娩期的处理包括(1)一般处理：临产后应常规应用抗生素如青霉素、链霉素、卡那霉素、庆大霉素等，以防产时、产褥感染及细菌性心内膜炎。给氧吸入并适当选用度冷丁、非那更等镇静镇痛药物。如为初产妇，为防止产妇用力下迸，应尽可能缩短第二产程，如作会阴切开、胎头负压吸引器或产钳助产等，但不宜过早干涉，以防因胎头过高手术困难而致母儿损伤。产后为防止失血可用催产素10～20u放入5%葡萄糖液100ml中作静脉滴注。麦角制剂因有加压反应，不宜使用。胎儿娩出后腹部放置沙袋，以防腹压骤减而发生心力衰竭。产后皮下注射吗啡10mg以保证休息。在接近第二产程时，尤其对患有二尖瓣狭窄的产妇，静脉注射速尿20～40mg，有利尿和减少血容量的作用，对预防肺水肿有一定价值。
(2) 毛地黄的应用： 其量和非妊娠时相似。分娩时如发生心力衰竭，可先用西地兰0.4～0.8mg溶于25～50%葡萄糖液20～40ml内，缓慢静脉推注，必要时于4～6小时后再给0.2～0.4mg，总量达1.2～1.6mg后改用维持量。毛地黄的个体反应差异很大，有时只用0.6mg就有中毒反应，亦有虽增至2mg仍嫌不足，故应边用药边观察，以防过量或不足。贫血性心脏病或妊娠高血压综合征性心脏病孕产妇用常规毛地黄剂量的2/3～1/2较为稳妥。应用强心药物期间慎用或忌用钙剂，以免引起心肌过度兴奋而发生意外。1～2周内用过毛地黄者，忌用毒毛旋花子素，以防中毒。
(3) 剖宫产的应用： 虽然曾有人对分娩时及各种麻醉下作剖宫产时的血液动力学变化作了研究，提出在硬脊膜麻醉下进行剖宫产时血压、平均动脉压及心率变化都较阴道分娩为平稳，但剖宫产后发生的休克、感染、血栓等并发症较多，故除非有产科指征不宜采用剖宫产术。对重症病例如能在术前做好充分准备，包括组织好人力和物力，作选择性剖宫产也有可取之处。
产后48小时内血容量再度增加，故仍应密切注意心力衰竭的发生。产褥期应积极预防感染，抗生素持续应用5～7天，输卵管结扎术宜在产后3天甚至5～7天，待心脏及周身情况初步恢复并除外感染后进行。