妇产科手术麻醉

妇产科手术的麻醉可分为妇科手术麻醉和产科手术麻醉，二类各有特点。妇科手术主要在盆腔内操作，器官深且活动性小，手术野狭窄，需要良好的肌肉松弛。绝大部分手术需采取头低位，使腹腔内脏器上移压迫膈肌，加之纱布填塞使膈肌活动受限，影响病人的通气功能。病人术前常呈慢性贫血状态，容易造成循环不稳定。产科麻醉与一般手术的麻醉不同，是在非病态而又发生较大生理改变的产妇身上施行，麻醉可以影响到胎儿，因此产科麻醉涉及母亲及胎儿双方生命安全，必须引起重视。
妇科手术麻醉 麻醉要求安全有效，对呼吸和循环系统抑制轻微，肌肉松弛良好。麻醉中要及时补充失血，输入液体，维持机体内环境不致扰乱过剧。
妇科手术的病人多系中老年，除患有妇科疾病外，又常合并有心血管系统疾病，如高血压、心脏病、冠状血管功能不全、动脉硬化等。对这类病人术前应详细检查以判断病势的发展，如高血压的性质、发展阶段及其对各器官所致的损害程度等。放射线、眼底检查应常规进行。如查明无器质性改变，经卧床休息数日血压即恢复正常者，耐受麻醉当无大问题。如病变严重，血压持续性升高，应使用药物治疗，待血压稳定一段时间后再行手术。麻醉中应维持血压稳定，切忌忽高忽低。术中应进行充分的氧治疗，适量输血补液。一般而论，心脏病患者若能维持日常运动功能，如上下楼梯，轻微体力劳动等多无问题，对麻醉可以耐受。但如需要卧床休息，少许活动即感觉心悸、气促者，则对麻醉的耐受性较差。冠状血管疾病合并心绞痛的病人应给予治疗，择期手术定于心绞痛少发时期。利尿药、低盐饮食可招致病人水电解质平衡失调，在术前应加以纠正。如有可能，应恢复正常饮食，对于较大的手术更应如此。
女性生殖器官的神经支配比较复杂，以盆腔神经丛为主。盆腔神经丛是由腹下神经丛，交感神经的骶部及第2～4骶神经（包括副交感神经骶部纤维）所组成。腹下神经丛位于肠系膜上下神经丛之间，并与腹腔神经丛相连。大小内脏神经，来自第5～10胸神经，进入腹腔神经丛。因此，女性生殖器官的痛觉纤维比肢体的神经支配更为复杂，它可从许多脊髓节段传入，并与植物神经系统关系密切。来自子宫体的传入神经纤维，在第11～12胸椎处进入脊髓，而引起子宫收缩的神经比此平面还高，可在第5～10胸脊神经水平。施行局部麻醉或椎管内麻醉时须熟习这些神经支配关系。如切皮时麻醉平面应高达第8～9胸脊神经，而在盆腔内操作时又涉及到骶神经丛，但是内脏痛又远及胸椎水平。
麻醉的实施应据手术的特点以椎管内麻醉较为适宜，其中以蛛网膜下腔阻滞简单易行。但是单次用药作用时间有限，而连续法有其缺点，则不如选择硬脊膜外腔阻滞。连续硬脊膜外腔阻滞既可达到蛛网膜下腔阻滞的效果，又能间断分次给药，对病人的生理扰乱小，术后护理简单，病人恢复快。妇科一般的手术均以一点穿刺给药即可满足手术的要求，通常在第1～2或2～3腰椎间穿刺，置入导管，注入1.5%利多卡因或0.3%丁卡因，或各种混合液，并加入肾上腺素。一般初次总剂量为20ml左右。如施行广泛的子宫全切除术，在第11～12胸椎和第3～4腰椎之间行两点穿刺，分别置管。由于盆腔器官的牵拉，有时需应用辅助药方能解除不适感。局部麻醉具有安全、简便的特点，常用于小手术，较大手术应用尚有困难，全身麻醉也可适用，如掌握得当对病人的生理扰乱不大，但术后护理较难，故一般不采用。
麻醉并发症： 开腹后常发生心动徐缓； 牵拉子宫时出现血压下降，心动徐缓，病人面色苍白，严重者可出现紫绀，即为盆腔-心反射，可用抗胆碱能药物拮抗； 失血性休克多见于恶性肿瘤的病人，由于肿瘤与周围器官粘连较广，术中失血较多，及时处理不难恢复。
产科手术麻醉 产科麻醉涉及到母亲和胎儿双方生命。须考虑两个问题，一是麻醉药是否通过胎盘屏障，二是药物对母体子宫收缩的影响程度。要求选择不易通过胎盘，又对母体子宫收缩影响小的麻醉方法和药物。一般来说，分子量小(350～450以下)、脂溶性高的药物容易通过胎盘； 易于和血浆蛋白结合者则相反。麻醉时药物的浓度差决定通过胎盘的速度和量。脂类局部麻醉药如普鲁卡因，进入身体后迅速被血浆中胆碱酯酶水解，其pKa为9，在组织内高度解离，很难通过胎盘。如遇孕妇血浆内胆碱酯酶活性过度降低时，则水解减缓，易致全身中毒。硬脊膜外腔注入局麻药后20～30分钟内母血中浓度达高峰，如反复用药易造成母体内药物蓄积，也可影响胎儿。布比卡因易溶于脂质，但与蛋白结合量大，因而不易通过胎盘，母血中含量也少。如同时应用其它能与蛋白结合的药物，可使血中局部麻醉药的浓度增高。麻醉性镇痛药如吗啡，分娩前几小时注入产妇，对胎儿呼吸抑制显著，早产儿受累更甚，表明吗啡可通过胎盘。新生儿还可见到针尖样瞳孔，可注射丙烯吗啡等拮抗药促发呼吸运动。吸入性全麻药大多能通过胎盘，但胎儿血内浓度比母体低，一般达不到体内饱和。全身麻醉与部位麻醉相比，前者对胎儿的抑制明显。硫喷妥钠同样可通过胎盘抑制胎儿呼吸。注药后5分钟即可在胎儿血内检得。新生儿对琥珀胆碱的耐受特别强，尽管其血内胆碱脂酶水平不高。胎儿出生前1～8分钟自母体子宫动脉注入琥珀胆碱，未见影响婴儿出生后的活动，估计通过胎盘的量极微，为此常用于产科麻醉。
产妇的痛阈和对外界激惹的反应各不相同，某些人对分娩可毫无痛苦，而另一些人轻微的子宫收缩就引起剧烈的疼痛，甚至导致抑制子宫收缩和宫口不开。根据此种情况正常分娩可在无麻醉下进行，或者施行镇痛性分娩。镇痛性分娩可分为两个时期，第一期从自觉有子宫收缩开始到宫口开大四分之三为止。在这一期主要是使产妇安静，给予镇静，镇痛药物即可，如用哌替啶、镇痛新等。第二期由宫口开全到胎儿娩出，此期可行神经阻滞或全身麻醉。神经阻滞以选择性硬脊膜外腔阻滞为常用，在第一产程时阻滞胸段脊神经，第二产程以阻滞骶神经为主。全身麻醉多选用吸入性全身麻醉，常用三氯乙烯、甲氧氟烷、笑气等。特制蒸发器控制药物浓度在安全范围内，可在助产人员指导下由产妇自己吸入。当自觉宫缩和阵痛时自行吸入，到阵痛消失或神志丧失时则挥发器自行脱手，如此反复吸入可称安全。双胎的胎儿多属早产，对麻醉药耐受力小，如自然分娩，后娩出的胎儿血中麻醉药浓度高于前一倍则有威胁生命的危险。
(1) 剖腹产术麻醉： 椎管内麻醉方法简单，效果确实，能满足手术的要求。但是由于产妇在妊娠期的生理改变，形成对麻醉的不利因素，如腰椎代偿性前屈，造成穿刺技术上的困难。蛛网膜下腔阻滞时由于胸曲相对处于低位，重比重药液易于向胸段流动，子宫收缩时也促使脑脊髓液向头端逆流，都促使麻醉药迅速向上扩散，引起广泛的肋间神经麻痹。增大的子宫将膈肌向上推举，严重的影响了呼吸功能。麻醉时血压影响剧烈，常因平面过广，血压急剧下降，危及母婴生命，这是麻醉最大的顾虑。头痛，尿潴留等也多见。近年来国内已摒弃不用，代以硬脊膜外腔神经阻滞，可达到同样的麻醉效果，且分次给药对生理扰乱轻微，为常用的麻醉方法。但由于在妊娠期间硬脊膜外腔内组织水分潴留，使药物易于扩散，用药量也须减少，以控制麻醉平面于最小范围为安全。一般在腰椎1～2或2～3棘突之间进行穿刺，向颅端置入导管，麻醉药的剂量比其它手术应减少1/3～1/2。在穿刺时注意宫缩可引起产妇的不安，致使刺破硬脊膜，故应选择适宜时机进行穿刺，要求技术熟练。常用布比卡因（丁吡卡因），此药作用时间长，无快速耐药性，不蓄积，更不易透过胎盘，低浓度下阻滞运动神经轻微。利多卡因也是常用的药物，宜与肾上腺素并用。局部浸润只要技术训练有素，也可达到镇痛目的，是一种安全有效的麻醉方法。
近年来，全身麻醉在国内已少使用，使用时宜选用对中枢神经系统抑制轻微，呼吸循环系统影响小，又能充分供氧的麻醉方法和药物。例如采用笑气和氟类全麻药，吸氧浓度以50～60%为合适，低于此浓度时易使胎儿缺氧。全麻时应警惕呕吐和误吸，故预计行全身麻醉的产妇待开始宫缩即应禁食，诱导期要采取相应措施，立即进行气管内插管。
产科麻醉并发症有其特殊性。仰卧位低血压征候群是产妇常见的并发症，多发生于妊娠末期，是由于子宫体增大压迫下腔静脉使回心血量减少所致。病人表现为仰卧位时血压进行性下降，脉搏增快，微弱，严重时不能触及，在应用椎管内麻醉，阻滞范围较广时更易发生。发生此并发症时可将病人置于左侧卧位，使下腔静脉脱离子宫的压迫。如发生在术中可请手术者将子宫向左方推开，最好不急于用血管收缩药物，以防止子宫动脉收缩而减少胎盘血流，并在下腔静脉压迫解除后引起血压过高。如改变体位后血压仍不能回升，可从上肢静脉较快速输入液体，以扩充血容量，或抬高下肢促进血压的回升。这些措施无效时再考虑用血管收缩药提升血压。呕吐、误吸是造成产妇死亡的重要原因之一，多发生在全身麻醉，尤其是采用开放法吸入麻醉。若选择部位麻醉，勿投用重量镇静镇痛药，应使产妇始终保持清醒状态，麻醉前服用三硅酸镁碱化胃液，有助于减轻吸入性肺炎的严重性。羊水无论是正常分娩或是剖腹取儿均有机会进入母体循环之中而引起栓塞，其临床表现主要是栓塞和出血两大症状。这一合并症不易做出正确的诊断，往往在尸检时才能明确。如产妇突然发生“原因不明”的虚脱，呼吸困难、紫绀、心动过速、肺部罗音、肺水肿、循环衰竭、凝血机制障碍、阴道流血不止等，再参考分娩经过情况，如产妇有过烦躁不安或有滥用催产素使子宫内压增高的因素，可做出诊断。羊水栓塞的死亡率高。处理用吸入高浓度氧，补偿失血，静滴低分子右旋醣酐以改善微循环，也可考虑采用血管扩张药以缓解肺动脉高压。后期出现DIC症状时，按DIC进行处理。
(2) 合并妊娠期高血压征候群手术麻醉： 这是产妇在妊娠过程中的一种病理性改变，由妊娠期间母体代谢及神经功能失调所引起，原因尚不清楚，是造成产妇死亡的因素之一。临床表现为高血压和肾功不全。血压急剧升高使产妇发生惊厥，也可招致左心衰竭、肺水肿，严重时能造成母体和胎儿的死亡。治疗首先是镇静，勿使血压过度升高。选择连续硬膜外阻滞为宜，不用或少用血管收缩药。病人有可能反复用过硫酸镁，故应注意因此而产生的呼吸和心肌的抑制，必要时可用钙剂拮抗。治疗中用丙嗪类药物较为理想，其作用在于镇静、镇痛、利尿、降压。严重者血压不易控制，用直接作用于血管平滑肌的降压药物（如硝普钠），可取得良好效果。
新生儿窒息与急救 新生儿窒息是指胎儿娩出后仅有心跳而无呼吸，并表现为一系列呼吸衰竭症状。救治得当，新生儿可获生存。新生儿窒息的原因可分下述几方面。母体因素： 子宫血液循环障碍、胎盘部分剥离、麻醉、镇静药物的抑制； 胎儿因素： 为呼吸中枢或肺发育不全、全身肌肉发育不良； 分娩因素： 产程过长、胎儿因产伤血肿致呼吸衰竭，在娩出过程中发生了呼吸动作，致使羊水、粘液、胎粪等被吸入气管引起呼吸道梗阻。据窒息程度和变化过程临床表现可分为青紫型和苍白型两种。前者较轻，但可发展为后者。青紫型窒息是因为新生儿血氧分压低和二氧化碳分压高，表现有青紫，无呼吸但心跳有力而规律，对外界刺激有反应，肌张力良好，喉头反射存在。苍白型窒息表现为皮肤苍白，但口唇四肢青紫，心跳缓慢且弱而不规律，对外界刺激无反应，肌肉松软，喉头反射消失，如不及时急救可致死亡。在临床上常按Apgar评分法（见表）判断窒息程度进行急救。按

Apgar评分

体征	0 分	1 分	2 分
心 率 呼 吸 肌张力 应激反应 肤 色	无 无 弱 无 紫绀苍白	<100次/min 慢，不规则 四肢弯曲 迟 钝 躯干红润或四肢青紫	>100次/min 良好，哭叫 四肢活动 咳嗽或喷嚏 红 润

上述评分法在娩出后一分钟内进行评定，正常者为10分，轻度缺氧者为6～7分，重度缺氧者多在4～5分以下，需要急救。处理上要预防可能发生窒息的各种诱因，如使产妇安静，合理使用镇静镇痛药，保证氧合良好等。处理时首先要清除呼吸道和口腔内羊水、胎粪、粘液等，同时叩打背部或拍打足底促其啼哭。气管内液体较多时可行气管内插管进行吸引，以保持呼吸道通畅。接着，进行人工呼吸，可用屈伸下肢压迫腹部，或行气管内插管用机械呼吸。如由于镇痛性药物所致，可给拮抗药丙烯吗啡0.25～1.0mg或丙烯左吗喃0.4～1.0mg由脐静脉注入。在救治过程中密切监测心脏变化，如心跳无力、不规则或暂停，当按心脏复苏处理。同时也可经脐静脉注入25～50%葡萄糖、维生素C、强心药、氯化钙等。或针刺十宣、百会。如合并酸中毒，则用碱性药如5%碳酸氢钠3～5ml/kg静脉滴注。