奴卡菌病nocardiosis

系深部真菌病的一种。本病由星形奴卡菌引起，病变以化脓性为多见，也可形成肉芽肿。临床常见的是肺奴卡菌病和奴卡脑脓肿。临床表现肺部病变种类较复杂，症状轻重不一；脑脓肿较普通脑脓肿炎症表现稍轻，以压迫症状为主。磺胺类药物对本病治疗效果良好，也可加用链霉素、庆大霉素及四环素等。

奴卡菌病

奴卡菌病是由需氧放线菌属奴卡菌引起的急性或慢性化脓性感染。其原发感染常在肺部发生(象细菌性肺炎、肺脓肿、肺结核或它种肺霉菌感染样疾病)，亦可经血循环传播。中枢神经系统亦常被累及。
病因主要为星形奴卡菌，在南美洲有巴西奴卡菌，常可以从土壤中分离出来。多种动物可被感染，但不传于人，人与人之间亦不互相传染。在正常人体中亦可查得 (因此本病的发生，多数作者认为系外源性，亦不能排除内源性的可能)。它是条件致病菌，在慢性进行性病或免疫缺陷者中易发病。患者从婴儿至老年均有，以男性多见。
症状由于本病先累及肺部，其临床表现为咳嗽、气急、咯血和发热，X线摄片似上叶肺结核，痰和气管标本中抗酸性短菌丝颇似结核杆菌，均提示其可能为肺结核。但有的象支气管肺炎或大叶性细菌性肺炎，伴以内脏菌血症和脓肿，产生虚弱、盗汗和发热。咳嗽时可咳出中等量脓痰。早期转移可引起散发性脓肿，继以自行溃破和瘘管形成。肺部受累者可达75%。如累及脑部，可产生头痛、恶心、呕吐； 脑部受累者可达30%。此外，皮肤受累者可达30%。
在痰、脓液、脑脊液或其他分泌物中，可查到抗酸性微细分枝短菌丝，用葡萄糖琼脂培养基可长出紧密起皱或光滑的乳酪色至红色菌落。组织病理示组织中常有由中性粒细胞组成的脓肿，绕以增殖的成纤维细胞。星形奴卡菌在化脓部位不着HE染色，革兰染色染成嗜碱性，分枝菌丝约1μm直径，菌丝倾向于分裂成象结核菌样的短节，只因其有分枝，可与后者区分。抗酸染色部分阳性。
治疗除一般支持疗法和症状性治疗外。磺胺药如磺胺嘧啶的疗效最好，但用量要大。有时可根据药敏试验，合并用一些有效的抗菌素如链霉素、四环素或氨苄青霉素。在症状消失后，最好能用磺胺药维持量治疗3～4个月。如早期治疗预后较好，否则可引起50%的病死率。

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奴卡菌病

奴卡菌病为奴卡菌所致的疾病，肺部感染为原发和主要病变，可经血播散至全身各器官，脑组织最易累及。组织破坏和脓肿形成为奴卡菌感染的特征。
奴卡菌为需氧放线菌，可从土壤中分离出，多为腐生菌，对人类致病以星形奴卡菌为最常见，该菌主要产生肺型或播散型奴卡菌病。巴西奴卡菌主要形成淋巴、皮肤病变，表现为皮肤和皮下脓肿或孢子丝菌样皮损；有时也产生肺部病变，并易有窦道穿透胸壁，可见颗粒； 偶可致播散型奴卡氏菌病。巴西奴卡菌亦为足分支菌病常见病原体之一。豚鼠奴卡菌除可致足分支菌病外，也可产生肺部病变和骨髓炎等。最近丹麦报告牛奴卡菌病的病原体皮疽奴卡菌也可对人致病。
奴卡菌系革兰阳性，无动力，无荚膜的放线菌，可形成纤细分枝的菌丝，缠结一起。菌丝弯曲如树根，也可为不弯曲的长菌丝。一般在15小时至4天内菌丝出现横隔，并断裂为杆菌样或球菌样。大多数致病性奴卡菌耐酸；如在染色时以后者脱色，则奴卡菌染色仍可被脱掉。奴卡菌虽可耐受较大范围的温度(6～50℃)，但并不耐热，对紫外线、干燥或消毒剂的感受性和其他细菌相仿。
奴卡菌病虽非常见病，但世界各地皆有报告。星形奴卡菌所致全身性感染多见于北半球温带地区。巴西奴卡菌主要分布于南美洲。各年龄组均可遭受奴卡菌感染，但以中年(30～50岁)为多，男性显著多于女性，发病无种族差异。
星状奴卡菌一般通过呼吸道吸入而感染，胃肠道偶也可作为入侵途径，但拔牙后发病者罕见。创伤后发生的奴卡菌感染除足分支菌病外，尚可发生创口或软组织感染；在很少情况下甚至出现播散型奴卡菌病。至今尚无资料证明有人-人、动物-动物或人-动物之间的传播。
约半数病人发病前有免疫功能降低，如淋巴网状细胞肿瘤、器官移植或长期应用肾上腺皮质激素等。有10%患者原有其他肺部病变。少数有糖尿病、肾小球肾炎、肝硬化、创伤史等。动物实验证明通过激活巨噬细胞的细胞免疫功能在对抗奴卡菌感染有重要作用。
组织病理检查见化脓性病变，具急性组织坏死和脓肿形成的特征。结核样肉芽肿及典型郎罕细胞的出现虽曾有报告，但其病变一般与肉芽肿不同。化脓性病变与一般化脓性细菌所致者相似，但纤维组织增生甚少，因而不能将脓肿包裹。由多个小脓肿形成的融合脓肿见于所有奴卡菌侵犯的器官组织。组织切片可找到典型革兰阳性分枝菌丝。
奴卡菌病可表现为急性、亚急性或慢性化脓性感染，病情或重或轻。肺部为肺炎或急性坏死性肺炎，脓肿空洞形成和胸膜病变较常见，25%的患者可见脓胸。有发热、咯痰症状。痰量多，但无气味，较厚稠，脓性或粘液-脓性，有时带血。尚可有胃纳减退、全身乏力、贫血等。未经治疗的肺奴卡菌病多呈慢性病程，临床表现与肺结核相似，但病变以下叶为主。病原体可自肺经血行播散至各器官组织。播散型奴卡菌病可发生于较小、不明显的肺部病变，奴卡菌病在胸部尚可表现为支气管炎、胸膜肺瘘管、心包炎、心内膜炎、纵隔病变等。皮下脓肿可为单个或多发性，质硬，较少活动，瘘管形成不多见。脑脓肿几乎见于每个播散型病人，占所有奴卡菌病人的1/3左右，表现为头痛、呕吐、抽搐、意识障碍等，可破裂入脑室或蛛网膜下腔形成脑膜炎，预后甚差。其他脏器皆可受到侵犯，如心包、骨胳、肾、眼、脾、肝、肾上腺、胃肠道等，可出现相应症状。
由于奴卡菌病的临床表现多样化，又缺少特异性症状和体征，因此临床诊断常较困难，约40%的诊断通过尸检成立。当具有诱发因素条件的病人发生亚急性或慢性肺部感染，伴多发性脓肿，且有中枢神经系统病变（脑脓肿）同时存在时，即应考虑奴卡菌病的可能。血清免疫反应和皮肤试验对诊断帮助不大。痰或脓液的直接涂片，行革兰和耐酸染色可找到典型奴卡菌而成立诊断。活组织病理检查也有助于诊断。痰、脓液或活组织标本皆应进行培养。脑脊液培养不易获得阳性结果，因此脑脓肿的诊断成立后，其病原诊断尚须依靠脑病变组织的活检。本病应与细菌性肺炎、肺结核、放线菌病和其他真菌肺部感染相鉴别。
未应用磺胺药治疗前，奴卡菌病的病死率为75%左右，应用磺胺药后的病死率约为50%。有免疫功能缺陷、播散型病变伴脑脓肺或治疗开始较晚者预后皆较差。磺胺药为治疗奴卡菌病的首选药物。剂量宜足够，疗程宜长；给药的剂量应使高峰血浓度达到10～15mg/dl; 疗程至少半年。复方磺胺甲基异噁唑有良好治疗效果。二甲胺四环素、强力霉素、红霉素、庆大霉素等对奴卡菌有较强的抗菌作用，磺胺类和氨苄青霉素的联合使用可出现协同作用。在应用抗感染药物的同时，脓肿引流和坏死组织切除也不可缺少。