头部损伤

头部是犯罪分子行凶打击的主要部位。头部受伤容易引起意识障碍或死亡。因此，头部损伤检验在法医学中占有非常重要的地位。头部结构主要包括头皮软组织、颅骨、脑膜及脑等。各部分的解剖结构和生理功能不同，损伤形成的机理、形态特征及其后果等亦各不相同。头部的某些损伤特征，能反映出致伤凶器的特点，常为推断凶器提供一些重要根据。这对侦察工作有重要意义。
头皮损伤 头皮软组织平均厚度为0.5～0.6cm。由皮肤、皮下组织、帽状腱膜、蜂窝组织及骨膜等五层组成，前三层紧密相连。头皮较身体其他部位的皮肤厚而致密，具有一定的韧性，并有头发遮盖，暴力作用时可起缓冲作用。头皮的真皮层较厚，富有血管，钝器打击时易发生真皮内出血。真皮的胶原纤维甚丰富，使皮内出血局限化，界限较明显，通过表皮层常能清楚地反映出钝器作用面的轮廓或形状，可为推断凶器提供依据。皮下组织层中含有较坚韧的短纤维，将脂肪组织分成网隔，因此，具有一定弹性，能缓冲或吸收一定的暴力。帽状腱膜系由坚韧的致密纤维构成，使头皮维持一定的张力。若皮层和皮下组织发生裂创而帽状腱膜未破裂，则其张力可使破裂的血管不易收缩，引起大量出血。若帽状腱膜亦发生破裂，则创口明显哆开。蜂窝组织层组织疏松，在帽状腱膜下有滑动作用，头皮若受强力牵拉时，可从蜂窝组织层撕开，甚至头皮全层撕脱。头皮的血管通过蜂窝组织层与板障静脉及颅内硬脑膜静脉窦相通，头部受钝器作用可引起闭合性帽状腱膜下出血，并扩散到整个蜂窝组织，形成广泛性帽状腱膜下血肿。骨膜与颅骨面紧贴。婴幼儿的骨膜在颅骨外板上附着得不紧密，外伤时引起的骨膜下血肿较大。成人则相反。颅骨缝中的骨膜与硬脑膜外层相连，骨缝闭合时，将骨膜夹在骨缝内。因此，颅骨骨膜下血肿多以骨缝为界。用尸体头颅试验证明，作用于连头皮的尸体头颅时，要76～160kg/cm²的暴力才能造成颅盖骨折，而直接作用于颅骨时，只需7.14kg/cm2即可造成颅盖骨折。
颜面部皮肤与头盖部皮肤不同，较薄且无头发遮盖，轻微暴力即易造成损伤。颜面部真皮层含有大量束状胶原纤维，其排列大致与皮纹的方向平行，垂直的纤维甚少，在胶原纤维之间尚有弹力纤维分布。皮下组织有交叉成网状的胶原纤维和弹力纤维，其间充填着皮下脂肪，但眼睑部皮下组织疏松，脂肪极少，而皮肤及皮下组织的血管极其丰富。因此，眼睑及其附近受外伤时易在眼睑发生皮下出血和肿胀。颜面部肌肉具有表情功能，许多肌肉一端附着在皮下组织层，另一端附着在骨胳上，肌肉排列方向多样。因此，颜面部发生挫裂创时，常受肌纤维的牵拉作用，创口不规则，形状变化不一。
头皮损伤的形态特点与暴力作用方式及致伤物形状密切相关。根据伤痕的形状常可推断凶器。
表皮剥脱 头发遮盖处较少发生表皮剥脱。头皮挫裂创边缘有表皮剥脱，能指明凶器的着力方向。
皮内出血 常发生于钝器打击的着力部位，对凶器推断很有价值。检验时应将头发剃光。皮内出血外观呈鲜红色，可因死后溶血或皮肤干燥而更加明显，常呈樱桃红色。
皮下出血 可与皮内出血同时发生，亦可单独出现。头部皮下出血通过较厚的头皮层不易直接见到。按其发生部位分为以下三种：
❶帽状腱膜外出血： 出血位于皮下与帽状腱膜之间。由于皮层与帽状腱膜之间有许多坚韧的纤维间隔，限制出血的扩散，因此出血较局限，大小一般在5×5×0.5cm范围内，摸之较硬，中部稍软。这种出血有时与帽状腱膜下出血同时发生。
❷帽状腱膜下出血；出血位于蜂窝组织层，出血范围广泛，严重者可呈帽状，使头皮隆起，触之波动感十分明显。根据帽状腱膜下出血范围很难确切地判断暴力作用的部位，需结合表皮剥脱或皮内出血斑的部位来确定。
❸骨膜下出血： 出血位于骨膜与颅骨外板之间，出血的周界一般不超过颅骨缝，骨膜下出血部位常有颅骨线状骨折。
挫裂创 用钝器大力打击头部时，可引起头皮挫裂创。有时头皮的挫裂创可与砍创颇为相似。挫裂创的创缘多不整齐，边缘或周围伴有表皮剥脱，创口内常夹杂倒置或断裂的头发、泥沙或凶器脱落下来的碎屑，如木屑、砖石碎屑或铁锈等异物。凶器种类和打击方向不同，可出现不同形状的挫裂创。例如以棍棒打击头盖部可形成与棍棒纵轴一致的条状挫裂创，于着力的远端常伴有撕裂创。垂直打击时，两创缘形成宽窄相同的挫伤带； 偏击时挫伤带于着力侧较显著，对侧较轻微。金属棍棒形成的挫裂创两创缘的挫伤带比大小相当的木棍更明显。棍棒打击颜面部常出现不规则的挫裂创，如波浪形、星芒状及三角形等。棍棒较短，或凶犯距被害人较远时，可由棍棒端缘造成挫裂创。以圆形棍棒端戳击时，可出现类圆形或半圆形挫裂创，其弧内常伴有皮内、皮下出血或擦伤。

图1 木棍损伤长条状挫裂创，创缘不整齐，创角有撕裂创

斧背造成挫裂创的形状很多，由于斧背的不同部位着力，其形状亦不同，如斧背平面垂直打击于头颅的穹窿部，多形成星芒状挫裂创，若着力于平坦部位可出现方形挫伤或挫裂创，多数呈“⨆”形。斧背的一棱边垂直打击，则呈条状挫裂创，偏击时可形成瓣状创，其中一侧创缘的挫伤较宽，创口的一端可出现角形的撕裂创。以斧背的一棱角打击时，挫裂创呈直角形；斧背的一棱角侧击时，可形成类三角形的瓣状创。斧背的三棱边加一角着力可形成“T”或“Y”形的挫裂创。使用旧斧时，因边角变形，所形成挫裂创的创缘多不整齐，创角呈钝角。

斧背损伤

呈星芒状挫裂创，右眼眶上创周表皮剥脱呈方形

圆形锤面全部着力于头部，常由于锤边的作用造成圆形的挫裂创，锤面愈新，锤边愈锐利，伤痕愈典型，有时在挫裂创的弧内常伴有皮内及皮下出血或表皮剥脱。若以锤面的一边垂直打击，可出现弧形挫裂创，两创角呈锐角，创缘整齐，如同锐器伤，但其创底仍具有钝器伤的特点。若锤面使用日久，边缘残缺不齐，锤面凹凸不平，其形成的损伤极不规则，但有与凶器比对的价值。
菜刀背垂直打击头盖部，头皮可呈条状挫裂创，创缘不整齐，常伴有轻微的挫伤，创角可呈“⨅”形。 若以菜刀背沿头颅切线方向打击时，可形成棱形挫裂创。若以菜刀背的前端打击时，挫裂创呈短条状，创口的前端呈“⨅”或“∩”形。
石块棱边斜向打击时，形成的挫裂创多呈瓣状创，创缘周围有较宽的挫伤带，创缘不规则。以石块垂直打击颜面时，若石块表面高低不平，常出现擦伤、皮内出血及挫裂创并存，呈不规则的多个群集损伤，具有大小不等、深浅不一、边缘不齐、方向不同及一次击成的特点。
头皮或头皮下组织挫碎 常由体积较大、重且硬的钝器猛烈打击时形成，例如斧背、锄头背、铁哑铃等凶器打击；高坠者头部垂直着地时亦可见到。钝器打击头部，因有颅骨衬垫使头皮软组织发生严重挫碎。开放性头皮组织挫碎时头皮各层次分辨不清，部分挫碎的组织脱落或粘附在着力的致伤物或其他物体上。闭合性头皮组织挫碎或头皮下组织挫碎，常在头皮上复有软性物体而受重大暴力打击时形成，其特点是头皮未破裂，但其皮下组织挫碎和受压变薄液化，层次模糊。
头皮撕脱 头皮受到强大的牵拉力作用时，可使之从蜂窝组织层撕脱，称为头皮撕脱。如妇女的辫子卷入转动的机器中，常造成大片头皮撕脱。凶犯揪着长发用力撞墙或撞地时，亦可发生部分头皮撕脱。
颅骨损伤 颅骨由颅盖部、颅底部及颌面部等15种23块骨互相连接组成一个球状体。有些部位骨质比较厚，形成坚强的拱梁结构。颅骨各部厚薄不匀，骨缝和自然孔道较多，使各个部位的抗张和抗压强度差异很大。因此，颅骨各部位受暴力作用时，骨折的发生率也不相同。如引起颞骨骨折所需的暴力较枕骨或顶骨要小。法医案例中，用拳击颞部使颞骨骨折引起颅脑损伤致死者较多见，而拳击枕骨或顶骨发生骨折者却极少见到。
颅骨的弹性随年龄的增长而逐渐减弱，例如额部和枕部对称加压后，颞骨间距的延伸长度青年人平均为1.4cm，壮年人为1.1cm，老年人则为0.8cm。随着年龄的增长，颅骨含钙量逐渐增加，骨胳中的胶质成分逐渐减少，因此颅骨耐压强度随年龄的增长而逐渐减弱。据颅骨压强试验，青年人颅骨加压至一定强度时，先听到连续的骨折断裂声，随即发生凹陷骨折；而老年人则未听到这种声音即突然发生孔状骨折。颅骨缝随年龄的增长而逐渐融合。颅底部各骨缝的融合较早，而蝶枕缝则在25岁左右才融合。因此，青年人颅底骨折易在此骨缝发生分离。颞鳞部倾斜贴在顶骨上，颞鳞缝镶嵌不紧，头部受击时，易于此骨缝发生分离。
颅骨是一个球状体，相同的暴力打击一个部位，因打击角度不同，其所承受的压力相差悬殊。例如在同一具尸体的顶骨做压强试验，垂直加压到46kg/cm²即发生孔状骨折，但从45°倾斜角加压到120kg/cm²，仍不发生骨折。
颅盖骨折 外力作用于颅盖骨时，着力点受到强力压迫发生凹陷变形，颅骨内板的弯曲比外板更甚。当压力超过内板弹性极限时，内板就发生线状骨折。同时，着力点处外板呈锥形凹陷。当牵拉力超过外板的弹性极限时，外板亦发生折裂，并向周围形成多条放射状骨折线。当打击力更大，颅骨凹陷更深时，又形成多数同心圆性骨折线。颅骨因而折裂成多块，形成粉碎性骨折。凶器着力点集中，暴力强度大，可使骨板内陷形成凹陷骨折。有时凹陷骨折的边缘可呈阶梯状。以圆柱状棍棒猛击头部时，颅盖骨可呈沟状或舟状凹陷骨折。体积小，着力集中的致伤物（如铁锤一端）可使碎骨片进入颅腔内，形成孔状骨折。头部受到面积较大的物体撞击时，可引起骨缝分离。金属钝器着力面积小，于着力点外板可向板障内压缩而发生单纯性骨外板凹陷性骨折。锐器砍击头部可形成各种刃器伤。如斧刃一端砍入颅腔内，颅骨的创口呈等腰三角形； 斧刃全部砍入颅腔内，颅骨可呈窄条状骨裂，两创角呈“匚”形，常在创角的一端伴有骨裂现象。菜刀刃砍入颅骨内，创口呈细缝状，创缘常伴有外板向外撬裂的现象。有时可发现刃口崩折的碎片。金属凶器(如斧背、锤边或菜刀背)斜击头部时，常在颅骨表面造成擦痕，据此，可判断着力方向。有时菜刀可将颅骨的一部削去。
颅底骨折 暴力作用于颅骨时，颅盖骨的骨折线常向颅底部延伸形成颅底骨折。部分案例颅顶无骨折，而仅见颅底骨折。骨折线沿着骨质阻力最小的途径延伸。因此，颅底骨折线曲折而不规则。颅底骨折可分下列几种：
纵行颅底骨折： 颅骨前或后受力时，骨折线常从颅前凹眶骨向后方纵行，经视神经孔、眶裂、颞骨岩部内侧，岩枕内侧及岩枕部直达枕骨大孔。暴力作用于前额外侧，骨折线可由眶顶连接圆孔、卵圆孔甚至中断颞骨岩部。暴力作用于枕底部，骨折线由颅后凹经颅中凹抵达蝶鞍或颅前凹。
横行颅底骨折： 颅骨侧面受力时，可发生横行颅底骨折。骨折线可从颅前凹的眶顶经筛板走向对侧。发生于颅中凹的骨折，常经岩部的前缘，横断蝶鞍，延伸至对侧。
粉碎性颅底骨折： 巨大暴力作用于颅顶部(如坠落时，头顶部着地)，暴力由颅盖骨向颅底部传导，由于蝶鞍位于颅底的正中，因此骨折线沿着骨嵴走行，大都集中到蝶鞍处。

颅骨斧刃砍创

全部斧刃砍入颅内，两创角呈“匚”形

坠落伤

颅底骨以蝶鞍部为中心呈粉碎性骨折

环状颅底骨折：坠落时，如两足或臀部首先着地，暴力可通过脊柱传递至颅底部，使第一颈椎与枕骨发生剧烈撞击。常于枕骨大孔周围发生环状骨折。
嵌顿性颅底骨折： 坠落时，头顶部着地，颈椎猛烈撞击颅底，可使第一颈椎向枕骨大孔嵌入。
对冲性颅底骨折： 暴力作用于颅盖部，在颅底骨菲薄的部位发生小的骨折，称为对冲性骨折。常见于枕部或顶部被打击时，于额骨眶板和筛板发生对冲性骨折。
判断凶器着力点十分重要，凶器打击头部尤其是多次打击时，颅骨可出现多种不同形状的骨折。如颅盖骨发生线状骨折，可推断着力点大都在裂隙最宽处或分支最多处。单纯内板骨折，其着力点应在内板折裂的相应外板处。颅骨板障出血部位常为着力点。星芒状或放射状骨折，其中央汇合处即为着力点。阶梯状凹陷骨折的着力点在凹陷最深处。舟状凹陷骨折的着力点在纵轴线最低处。粉碎性骨折，在碎骨片最小及数量集中处为凶器着力点。凶器多次打击造成的颅骨线状骨折常呈骨折线交错，第二次形成的骨折线被第一次形成的骨折线所截住。粉碎性凹陷骨折时，较大碎骨片的周边有碎骨片互相挤压或重叠等均为两次以上暴力所致。
颅底骨折后常出现以下并发症： 颅前凹骨折易累及副鼻窦，若撕破基底部的硬脑膜及蛛网膜，可发生脑脊液鼻漏或外伤性气颅，流出的脑脊液呈淡黄色，与血液相混则呈淡红色。两侧眼睑可发生迟发性紫蓝色或蓝色皮下出血斑，呈眼镜状或熊猫眼状，但眼睑无红肿现象，可与直接受伤相鉴别。额骨眶板和筛骨筛板骨折时，可发生眼球后出血，由后向前延伸形成眼球结膜下出血斑，呈扇面形分布，移动球结膜，出血斑不移动。眼眶部直接受伤引起出血斑则常可随球结膜移动，并于睑结膜下发生水肿和溢血斑。颅中凹蝶鞍骨折在往往造成脑下垂体或垂体柄的损伤，并常造成颞骨乳突气房壁的骨折，引起乳突部皮下出血，颅内出血可经外耳道溢出；耳后乳突部如发生迟发性皮下出血，在后咽壁常出现粘膜下出血斑。若鼓膜未破，血液可经耳咽管流入咽部，从口腔溢出；若伴有脑膜撕裂，可出现脑脊液耳漏。枕骨骨折，常出现项部皮下出血。

球结膜下出血斑