外科五官科病高压氧治疗

气栓症和减压病 二者均由于气泡进入不同部位的血管或组织造成，前者主要发生于心脏或胸外科手术、空气造影术或输液时； 后者由于长期停留在高气压环境下迅速减压引起。症状大多严重，一旦发生，应迅速进行高压氧治疗。
治疗指征
❶气栓症 （空气或氧气） 引起局部特别是脑、心、肺等脏器或全身栓塞症状者。
❷急性减压病，不论症状严重程度如何，均应立即进行高压氧治疗。
❸慢性减压病（指急性期未经加压治疗或加压治疗不彻底）有条件也应争取高压氧治疗。
❹可疑气栓症或减压病，可进行鉴别性加压治疗。
气栓症和减压病往往突然起病，因气泡进入部位数量不同，症状各异，变化多端。气栓症主要影响血液循环，特别是肺循环，可突然出现胸闷、胸痛、呼吸困难等症状，累及脑循环或冠状循环，引起相应的症状。急性减压病的临床表现轻者仅出现皮肤瘙痒，肌肉关节疼痛，重者导致不同程度的意识障碍、失语、单瘫偏瘫或截瘫，呼吸困难，血压下降、休克等症状。体内积聚的气泡可能移位，新的气泡可继续形成和扩大，虽初期症状尚轻，但可突然加剧而威胁生命。绝大多数在减压结束后3～6小时内发病，症状出现愈早，病情愈严重。
加压治疗是气栓症和减压病唯一特效疗法。加压治疗的原理，主要根据波义耳定律(Boyle’s law)，即温度不变，一定质量气体的体积与其压强成反比。在高压环境下可使血管和组织内气泡体积相应缩小，并使气泡内气体重新溶解，如呼吸高压氧气，氧气又可将气泡内氮气置换出来，加速气泡的消失和组织的利用，从而迅速改善局部循环和组织供氧，使临床症状明显缓解和消失。本病一旦确诊，应立即进行加压治疗，原则上就应地就近治疗。治疗压力和时限应根据病情具体规定，必须足够充分，应用6ATA效果较好，经一次加压治疗，停留足够时间后症状常完全消失。须再度加压治疗者偶见。也有应用3ATA，既可加速气泡的溶解，又可防止氮气进一步吸收。有些慢性病例，即使病程较长（数月或数年），一旦获得加压治疗，仍可取得良好效果。
注意事项
❶出舱后病人应停留观察6～24小时，以利症状反复时再度治疗。
❷加压治疗过程中或治疗结束后，禁止剧烈运动，以免症状复发或加剧。
❸在加压治疗时可辅以吸氧、药物治疗和支持治疗，某些急救措施如人工呼吸，抗休克等，应力争在舱内与加压治疗同时进行以确保治疗效果。
❹凡进行高压氧治疗减压时，静脉输液瓶内及马非氏管内气体膨胀，瓶内压力增高，可用长针头插至液平面以上，以保证输液瓶内气体排出，维持压力平衡，避免输液速度过快及造成气栓症。
气性坏疽 为厌氧菌感染的外科严重疾病，对生命威胁很大。
治疗指征
❶凡临床症状可疑病例和确诊为气性坏疽者，应及时进行高压氧治疗。
❷对于气性坏疽已并发中毒性脑病者应积极用高压氧治疗。
若仅用清创合并抗生素治疗，有效率为70%，加用高压氧治疗，则疗效可达95%。因为厌氧菌在无氧或氧张力低于30mmHg时才能生长，氧张力达30～80mmHg时生长不良，氧张力到90mmHg以上时就不能生长，在3ATA下吸氧，血氧张力可达2000mmHg以上，故高压氧既能抑制厌氧菌生长、繁殖，又能抑制α-外毒素的产生，因而高压氧对气性坏疽的疗效非常显著，不仅能挽救生命，提高治愈率，还可减少截肢率。
高压氧治疗一般采用3ATA下治疗3小时，每小时吸纯氧40分钟，然后改吸高压空气20分钟，反复三次，然后缓慢减压出舱，减压时间不得少于45分钟。第一天治疗三次，以后每天二次，一般三天七次即可收到良好效果。必要时可适当延长治疗次数，直至气性坏疽得到控制为止。
注意事项 气性坏疽的诊断，主要以临床表现为依据，一旦有典型表现后立即用高压氧治疗，同时敞开伤口，待健康与坏死组织分界清楚后，再做清创手术。总之，高压氧治疗愈早疗效愈高，截肢率与死亡率愈低。在高压氧治疗的同时抗生素的应用仍有必要。
断肢（指）再植
治疗指征
❶再植前肢体断血时间较长(超过8小时)，气温较高或断肢保存条件较差。
❷断肢再植条件不理想，创伤严重或疑有厌氧菌感染。
❸肢体断血时间虽不长，但再植肢体出现皮肤温度降低，明显肿胀、紫绀等循环不良现象，但可排除血管栓塞者。
❹再植肢体因血栓形成再度手术，去除血栓后即应争取高压氧治疗。
❺断指（趾）血管吻合后循环不良或因条件关系未作血管吻合者。
❻肢体大部分断离，主要血管断裂，重建循环后仍出现供血不良者。
肢体断离后，断离组织因缺血、缺氧，引起细胞肿胀、水肿，局部微循环障碍，断肢虽经再植，重建血液循环，但在断血期间造成的缺氧性改变，并不能迅速恢复，局部微循环障碍继续存在，若不及时阻断这一恶性循环，再植肢体可发生变性坏死。高压氧下提高血氧张力，向组织内有效弥散距离相应增加，从而改善细胞供氧，防止缺氧组织和细胞向变性坏死发展，对促进再植肢体的存活和功能恢复有良好作用。过去认为常温下肢体断血6～7小时内基本可恢复，超过10～12小时断离肢体将发生不可逆的变性，即使肢体存活，肌肉也常发生痉挛或萎缩而失去功能。目前通过断肢冷藏、降温、高压氧治疗等措施，使断血时间大大延长，断肢再植的存活率明显提高。
在高压氧治疗前后作皮温测定，确定某些微循环障碍，可起到提示预后的辅助作用。如主要由于血管痉挛引起供血不良或严重缺氧，经高压氧治疗局部循环改善，皮肤温度可上升，一般预后较好。若治疗后皮温不升或继续下降，应考虑血管栓塞可能，预后较差，必要时应手术探查。
断肢再植应用高压氧治疗，必须在重建循环的前提下才能发挥作用，实验证明血氧分压不论多高，仍不能使氧弥散到毛细血管0.1mm以外的细胞，在2.5ATA氧下皮肤的氧分压虽高达1000mmHg，但正常皮肤弥散深度极浅。说明高压氧不能代替血液循环。一般认为术后经高压氧治疗7次左右，多可决定转归。
注意事项
❶高压氧治疗必须争取在术后早期进行，若术后时间较长，再植肢体已发生不可逆性病变时，再行高压氧治疗往往作用不大。
❷再植肢体若局部张力过高，尤其在肌肉丰富部位，因缺氧、水肿，肿胀组织可被缺乏弹性的深筋膜所限，影响血流，为提高疗效可作减压性切开，否则高压氧治疗难达预期目的。
❸在高压氧下可出现血管收缩，肢体血流减少，有报导在2ATA下肢体血流减少19～29%，故治疗时应并用低分子右旋糖酐和扩张血管药物以提高疗效。
烧伤
治疗指征
❶烧伤面积较大，病情较重，休克仍未控制者。
❷烧伤后出现明显呼吸困难、肺水肿，但无明显呼吸道狭窄、水肿、痉挛，肺内也无明显感染者。
❸位于特殊部位的烧伤，如头面部、手、颅骨和骨关节等处，对功能影响较大，预后较严重者，应及早争取进行高压氧治疗，以促进恢复。
❹烧伤后虽经外科早期处理，但出现中毒性休克早期征象，应及早进行高压氧治疗。
❺某些局部烧伤，创面愈合不良者。
高压氧治疗烧伤不但可提高血液、体液、组织的血氧张力，从而改善因血容量减少等所致的组织缺氧，更由于在高压氧下血管收缩，大大减少了体液的渗出，使组织肿胀减轻，静脉回流改善，有足够的血容量以维持有效血循环，因而防止或减轻低血容量性休克的发生。高压氧能抑制细菌的活性，有助于控制感染，减少水肿和渗出液，促进毛细血管增生，加速创面愈合。此外，在高压氧下改善无氧代谢，使酸中毒更易于纠正，故可降低死亡率。总之，高压氧治疗大面积烧伤，不仅有利于防治休克，且可使创面保持干燥，减少感染，促进创面愈合，减少、防止产生晚期疤痕挛缩畸形。在高压氧下创面肉芽鲜红，植皮成活率明显提高，因而可大为缩短疗程。
注意事项 在高压氧治疗过程中，应强调空气调节。在需要全身暴露的病人，舱内温度应保持恒定。此外，舱内应经过消毒，保持清洁，降低感染发生的机会。
缺血性溃疡和植皮
治疗指征
❶慢性溃疡创面愈合不良，创面小者可用高压氧治疗以促进愈合，创面大者应于植皮前后进行高压氧治疗，以提高植皮的成活率，从而加速创面的愈合。
❷皮瓣、皮管手术后发生血循环障碍者。
❸皮瓣、皮管本身条件较差，术后估计成活困难或疑有血循环障碍者，应及早施行高压氧治疗。
高压氧可防止贫血创口的缺血性坏死，有利于创面愈合。细胞活动与氧张力有一定关系，当细胞外液的氧张力低于10mmHg时，细胞不再分裂，不再合成胶元纤维或移动。当细胞周围氧张力增高时，细胞又行活跃，产生胶元和新生毛细血管，建立血液循环。在高压氧下由于再生上皮细胞附近氧张力增高，上皮细胞移动比正常迅速，从而促进上皮的形成，使创面缩小，在高压氧下皮片移植后新生血管的形成较常压下更早、更多、更快。因此高压氧对加速上皮形成促进创面愈合和提高植皮成活率有较显著的效果。
注意事项
❶在高压氧治疗的同时，不可忽视清创，防止感染，皮片的固定等措施。
❷高压氧治疗应及早进行，当移植皮片、皮瓣或皮管发生血液循环障碍时，应寻找原因，及时纠正，方能起协同作用。
血栓闭塞性脉管炎 血栓闭塞性脉管炎是一种缓慢进行的全身血管性疾病。由于病变部位血管痉挛或血栓形成，引起局部血循环障碍，组织缺血、缺氧，导致肢体发凉，剧烈疼痛，间歇跛行，溃疡坏死等一系列临床症状。治疗指征
❶患肢疼痛剧烈，严重影响工作行动或睡眠，经各种药物治疗无效者。
❷营养障碍期或坏死期病人，创口不能愈合，有截肢危险，在用中西药物的同时可加用高压氧治疗。
病人因患肢缺血（缺氧）疼痛往往难以忍受，高压氧治疗可增加缺氧组织的血氧张力，改善血管壁和神经的营养状态，组织水肿、郁血减轻，局部循环改善，故疼痛明显减轻，甚至完全缓解，并可促进溃疡创面的愈合。
注意事项
❶在高压氧治疗的同时对创面感染的方治和坏死组织的外科处理仍属必要。
❷应禁止病人吸烟，防止外伤及注意保暖。
❸在高压氧治疗期间同时采用血管扩张剂和物理疗法可提高疗效。
休克
治疗指征 有下列情况者均可在高压氧下进行抢救或手术治疗。
❶比较严重的低血容量性休克如出血性休克，无论出血已经停止或仍在继续出血者。
❷中毒性休克或败血性休克。
❸心源性休克，急性心肌梗塞或严重心律失常伴心源性休克。
由于高压氧能在短时间内提高血氧含量及血氧弥散率，及时改善主要脏器如心、脑、肾、肝等的供氧，改善微循环障碍，增加回心血流和改善肾脏的灌注，促使排尿增多，故可及时纠正组织缺氧及代谢性酸中毒。高压氧对出血性休克及创伤性休克具有保护作用，而对中毒性休克则能延缓毒素对组织的损害，为争取病因治疗及其它抗休克治疗赢得时间。国内报导的高压氧治疗出血性休克和中毒性休克的病例，均取得一定疗效。
注意事项 用高压氧治疗休克越早越好，切勿等到用尽各种方法抢救无效后才采用高压氧治疗。
复苏 针对严重威胁人体生命的情况所采取的一切紧急治疗措施都称为复苏。主要包括心肺复苏和脑功能的恢复。
治疗指征
❶心跳停搏时间较长(超过4分钟)，脑缺氧损害严重，虽心肺复苏成功，估计预后欠佳者。
❷复苏后呼吸、循环不稳定，呼吸微弱，心跳无力，心律失常或末梢紫绀，全身缺氧情况较明显者。
❸出现肺水肿，影响通气功能和气体交换，致再度遭受缺氧威胁时。
❹脑缺氧、脑水肿，颅内压增高，甚至早期出现脑疝征象时。
❺缺氧性抽搐反复发作，止痉药物效果欠佳或早期出现神经系统受累征象者。
脑为维持生命功能的重要器官，平时对氧的需要量很大，约占全身耗氧量的25%，且缺乏氧的储备，一旦心跳、呼吸停止，血氧供应中断，脑组织首先发生缺氧损害。停搏后所致的脑缺氧是严重而持久的，若不能迅速纠正，必将导致脑缺氧、脑水肿的恶性循环，进一步加重脑缺氧的病理损害，促使脑死亡的发生。在高压氧下可增加血氧张力，提高血氧含量，同时增加脑组织和脊脑液的氧含量。在3ATA氧下脑组织、脊脑液的氧分压分别从34、33mmHg提高到452、480mmHg。此外，在高压氧下可提高血氧弥散量和有效弥散距离，使弥散范围扩大。如在3ATA氧下人脑灰质的毛细血管静脉端的有效弥散半径可从常压下的30μm提高到100μm左右。在高压氧下尚可保护脑电活动，延长因血流中断所致脑电活动的消失时间。高压氧有降低颅内压的作用，在2ATA下颅内压降低37%，在3.5ATA下降低40～50%。在高压氧下颈动脉血流降低，椎动脉血流增加，网状激活系统和脑干氧分压相应增高，有利于改善醒觉状态和生命功能活动，促使昏迷病人苏醒。高压氧下可改善组织的无氧代谢和低氧代谢，有利于呼吸、循环的维持，纠正酸中毒，控制肺水肿，加强排尿功能，为复苏创造良好的条件。
高压氧治疗效果主要取决于停搏的时间，脑缺氧损害程度，造成心跳、呼吸停止的原因能否迅速解除，以及抢救是否及时有效。因此衡量高压氧的复苏效果时，不应简单地把最后存活率或死亡率作为唯一标准，应全面分析。国内近10余年来应用高压氧结合低温、脱水等综合治疗，救治了停搏较长时间(超过4～10分钟以上)的危重病人，高压氧对一氧化碳中毒、电击伤等所致停搏效果较佳，对器质性心脏病、休克、手术或麻醉意外、药物中毒等所致停搏效果尚差。
注意事项
❶必须采取综合疗法，如低温、脱水、止痉、抗感染等治疗，才能获得良好的效果。
❷心跳停搏后最初10分钟应积极抢救，尽快使心肺复苏，及早采用高压氧治疗。
❸复苏病例，大多处于持续昏迷状态，易引起继发感染，尤其肺部感染，因此高压氧应争取在感染未发生前开始治疗。
❹严重脑缺氧病人，长期吸入高浓度氧有造成氧中毒的危害，应随时注意肺部情况，必要时拍胸片复查。大多数复苏病例经高压氧治疗3～5次可决定转归，意识尚未恢复不能作为高压氧继续治疗的主要依据。
放射损伤
治疗指征
❶放射性骨坏死伴有顽固性疼痛者。
❷放射性坏死、伤口缺血愈合不良或经植皮处理后。
❸放射性骨髓炎，经一般治疗效果欠佳者。
放射性坏死为放射治疗后期并发症，系因发生进行性动脉内膜炎引起局部缺血所致，当合并损伤或感染时症状加剧。由于高压氧改善损伤区域的血氧供应，使顽固性疼痛缓解，且可促进缺血组织和伤口的愈合，有的使小的死骨吸收，在外科治疗的配合下，可明显的提高放射性骨髓炎的疗效。
破伤风
治疗指征 凡诊断为破伤风的病人，皆可进行高压氧治疗。
破伤风为厌氧菌感染的疾病，高压氧提高血氧含量和增加细胞外液的氧含量，抑制破伤风杆菌的生长，有利于控制疾病的发展。高压氧对破伤风毒素有破坏作用，故可使症状缓解，减少和控制抽搐的发作，减轻牙关紧闭，缩短病程，减少冬眠药的应用。部分病人经高压氧治疗后，呼吸困难缓解，或可减少抗毒血清的应用。高压氧治疗破伤风有一定疗效，但不及治疗气性坏疽的效果显著。
治疗方法与治疗气性坏疽相同。
注意事项
❶在局麻下先做耳鼓膜穿刺术，然后加压，以免在加压时因鼓膜受到压力刺激而引起抽搐发作。
❷重度病人和喉痉挛发作频繁的病人，应常规进行气管切开，以防止窒息或气压伤。
❸在高压氧治疗的同时，抗生素、抗毒素、冬眠镇静药物的应用仍有必要。
眼底疾病
治疗指征
❶急性视网膜中央动脉栓塞、急性球后视神经炎，中心性视网膜脉络膜炎的早期。
❷复发性中心性视网膜脉络膜炎、球后视神经炎视觉障碍严重者。
❸中毒性视神经视网膜病变，在解除中毒原因及病原治疗基础上争取及早应用高压氧治疗。
❹眼部外伤(如眼球挫伤、挤压伤、视网膜震荡等)，眼内无活动性出血或陈旧性出血难以吸收者。
眼组织代谢强度较高，平均需氧量约9.5ml/100g/min视网膜血液供应由脉络膜毛细血管及视网膜动脉供应，后者为终末动脉，缺乏侧枝循环，一旦发生炎症或血液供应障碍时就可发生明显的视觉障碍。眼球组织精细柔嫩，且处于暴露部位，外来打击往往易致眼球外伤，引起眼部组织不同程度的损伤、水肿、出血等，使眼部正常循环受阻，造成眼部组织缺血、缺氧，血液外渗及局部营养障碍等变化。
在高压氧下视网膜血液供应中断后视力保持的时间较常压下呼吸空气时大大延长，常压下视网膜的血液供应40%由视网膜血管供应，60%由脉络膜血管供应。在1ATA氧下脉络膜表面的弥散距离为143μm，在2.3ATA氧下为260μm，因此高压氧下脉络膜血液供应已足够供应视网膜的需氧量，使眼部组织缺血、缺氧迅速改善，有利于促进视功能的恢复和损伤组织的恢复，且在高压氧下视网膜小动脉、小静脉均发生收缩，但局部血氧含量及血氧饱和度仍增高，如在1ATA空气下视网膜静脉的饱和度为55%，在1ATA氧下增高到82%，在2.3ATA氧下增至94%，既有利于改善缺氧，又可使视网膜水肿、渗出减轻。实验证明在高压氧下尚可促进前房出血吸收，从而防止因缺氧、水肿、出血压迫引起视觉细胞的继发性损害，避免视功能障碍进一步加重。
高压氧治疗必须争取在发病初期，血液供应未完全中断或视网膜尚未发生变性、萎缩时进行。若视网膜动脉完全梗塞，供血中断，视网膜已发生混浊、水肿、变性、萎缩时，高压氧治疗常难以奏效。高压氧对视网膜中央动、静脉栓塞、中心性视网膜脉络膜炎、急性球后视神经炎、眼球挫伤等疗效较好。
注意事项
❶在高压氧下视网膜血管均有不同程度的收缩，有报道在1ATA氧下视网膜小动脉及小静脉直径分别缩小8.5～11.6%和10.7～14.4%，在3ATA氧下，二者直径分别缩小19%和28%。故在高压氧治疗阶段可适当结合扩张血管药物或在舱内吸入氧和二氧化碳混合气体，以提高疗效。
❷早产儿由于血管自动调节功能不稳定，在高压氧下血管收缩反应更强烈，甚至可导致视网膜血管完全闭塞，故治疗时必须谨慎，适当降低治疗压力和缩短时间，以免发生视网膜血管不可逆性变化。
❸眼内有活动性出血时，高压氧治疗应暂缓进行。
突发性耳聋
治疗指征
❶因血液供应障碍所致突发性耳聋，病程在一个月以内者。
❷外伤性耳聋，未造成听觉器官严重损害，尚保留残余听力，病程未超过一个月者。
引起耳聋的原因很多，一般认为突发性耳聋由于内耳循环紊乱，如血管痉挛、血栓形成、栓塞、出血或郁血、耳蜗水肿、病毒感染、过敏和中毒等引起。但主要由于内耳血液供应障碍，内耳遭致缺氧性损害。应用高压氧可增加血氧有效弥散距离，提高耳蜗血氧的供应，改善螺旋器的缺氧性损害，以促进听觉细胞功能的恢复。
高压氧治疗突发性耳聋，在起病一周内治疗效果最好，起病一个月后进行治疗效果较差。对耳鸣往往无效或效果不稳定。外伤性耳聋的疗效，主要取决于外伤性质和程度，如听觉器官严重损伤，高压氧则难以奏效。听觉器官先天性缺陷及中毒性耳聋往往无效。
注意事项
❶高压氧下血管收缩，为提高疗效，在治疗过程中可结合扩张血管药物，如妥拉苏林、丹参、654-2等的应用。
❷咽鼓管欠通畅者，高压氧下可引起气压伤，不宜进行治疗。
❸在加压过程中随时注意调节中耳与外界气压的平衡，适当进行捏鼻鼓气法，若咽鼓管不通，不应强行作捏鼻鼓气法，以免引起内耳气压伤。因用力鼓气使胸腔内压及颅内压力增高，后者可通过耳蜗小管或内耳道使外淋巴压力升高，再经膜迷路传递到卵圆窗及圆窗，导致圆窗破裂，耳蜗或前庭损害，结果产生严重听觉障碍或眼震、眩晕等症状。
眩晕 眩晕的病因有前庭系统病变（包括耳源性及脑性）、颅脑外伤、躯体疾病等。其本质多为急、慢性缺氧。
治疗指征
❶确诊的耳源性眩晕。
❷椎一基底动脉供血不足所致的脑血管性眩晕。
❸颅脑外伤后所致的眩晕。
❹脑动脉硬化症眩晕反复发作，一般常规治疗效果不佳者。
❺其它疾病所致的眩晕在病因治疗后仍有不同程度的眩晕发作，根据情况可试行治疗。
国内近年来治疗了一批病例效果甚满意，发作极期经1～2次治疗，症状、体征即明显缓解。顽固性难控制性眩晕有的需治疗20次以后方能改善。国外亦有报告难控制性及耳源性眩晕应用高压氧治疗。这种病人除有眩晕外同时伴有不同程度的恶心、呕吐、步行无力、步态不稳或卧床不起等症状、体征，病程分别为2月至2年，在2ATA下治疗，每次2小时，治疗次数3～13次，效果良好，随访时间最长者为13个月，治疗后无症状加重者。高压氧治疗眩晕的机理是高氧分压对前庭功能低下的末梢器官，神经中枢或通路产生有益作用，有利于改善末梢小动脉的缺氧状况和管壁的营养状态，增加了脑组织的氧合作用，反复多次高压氧治疗后，由于脑组织的新陈代谢旺盛，从而产生戊四氮刺激脑干网状结构，最终导致脑血流量增加，症状改善或缓解。
注意事项
❶注意掌握适应证，有些眩晕特别是躯体疾病所致者主要在于病因治疗，不要盲目应用高压氧治疗，诊断不明确者更勿滥用。
❷年龄较高者由于动脉硬化较重，血管脆性增加，要防止高气压下引起脑血管破裂出血，此种病例如应用高压氧不应超过1.6—2ATA。
❸血压超过160/100mmHg者慎用。
❹凡有呕吐者，呕吐物易反流入气管，造成吸入性肺炎或呼吸道阻塞，故舱内必须备有吸引器装置。
❺脑血管疾病所致者，病人可能有抽搐，应先用止痉剂，耳部疾患引起者应行耳科检查，以免中耳鼓室内外压强不平衡而造成中耳气压伤。
❻顽固性眩晕如配合血管扩张剂的应用效果更佳。