坏死性肉芽肿
坏死性肉芽肿是指累及动、静脉的坏死性肉芽肿性血管炎。主要侵及上呼吸道、肺和肾脏。它是一种较少见而又严重的胶原血管疾病。本病可见于任何年龄，又名Wegner肉芽肿。
长期以来认为与变态反应有关，但对引起变态反应的抗原不明。循环免疫复合物可被测到而在肾小球基底膜可以出现IgG、C3沉积； 也有人认为与机体细胞免疫功能失调，可能与延迟型变态反应有关。本肉芽肿病理表现有以下三个特点：上下呼吸道的坏死性肉芽肿、肺和其它器官小动脉和小静脉肉芽肿性坏死性血管炎。受累的血管一般被肉芽肿组织和浸润的单核细胞所包围，由于血管壁肌层及弹力纤维破坏而使管壁变厚，从而使管腔狭窄变形。肉芽肿包含有坏死的中心区，周围由纤维母细胞和分散的多核巨细胞形成的栅。最常见的肾损伤是局灶性坏死性肾小球肾炎，但肾病变包括有弥漫增生性肾小球肾炎、间质性肾炎和肾小球硬化，在治疗期可出现肾小球新月体的形成。
早期临床表现通常是上呼吸道受累而呈急慢性鼻窦炎。慢性鼻炎和鼻溃疡。鼻窦X相显示上颌窦粘膜增厚和骨壁破坏。鼻窦受累可以扩展到眼眶。眼局部的血管炎可以表现为结膜炎、巩膜炎和色素膜炎。有时可有严重的中耳炎。通常伴随着发热、体重减轻和纳差等全身表现。
起病后下呼吸道通常受累，最初症状是咳嗽，以后是咯血、呼吸困难，较少见的有胸痛和气管阻塞，肺部浸润是最常见的X线表现，可发展为空洞。大部分患者在后期出现肾脏受累，表现为蛋白尿、血尿、细胞管型和肾功能衰竭，没有临床肾损伤的坏死性肉芽肿患者在肾活检时也可以见到肾小球肾炎。
40%患者的血管炎累及皮肤而出现紫癜、结节、坏死和溃疡。20%患者出现神经系统病变，表现为中枢或周围神经炎，50%病例出现关节痛，他们通常在病的早期出现，缓解后不留后遗症，滑膜炎不多见。累及心脏者也不多见。其中以心包积液和冠状动脉炎为多见，实验室检查可有正常血色素性正常细胞性贫血、中等度的白细胞增多（嗜酸细胞不增多）、血小板增多、尿检查可不正常、血沉增快、高球蛋白血症。各类免疫球蛋白包括IgE水平可以升高，但IgA的升高少见。50%患者可以测出类风湿因子。抗核抗体及冷球蛋白大部阴性，血清总补体及C3正常或升高。
临床上如有呼吸道症状、肾脏病变和皮肤坏死性血管炎等症状，应考虑本病，但最后确诊要靠活组织的病理根据。在鉴别诊断中要和下述疾病鉴别； 中线肉芽肿局限于上呼吸道，病理学有差别，对细胞毒药物反应差，但对放射治疗敏感；淋巴瘤样肉芽肿则缺乏肾小球肾炎，并有其特殊的组织病理学表现，但其良性形式（局限于肺） 则有时与局限肺的坏死性肉芽肿相似； 嗜酸性肉芽肿动脉炎的特点是哮喘、周围血嗜酸粒细胞增多及在受累组织中存在着嗜酸粒细胞浸润。
对于轻型、局限性肉芽肿患者，可以单独用强的松类药物，临床密切追随； 如病情控制不满或发生了肾脏疾病，应加用环磷酰胺；有肾受累者，则一开始就应激素与环磷酰胺合用。强的松40～60mg/d或相当的激素量可以控制症状，当病情控制后，按照临床反应可减少强的松剂量。环磷酰胺的剂量通常按体重每日1～2mg/kg口服或静脉注射。症状缓解后一年逐渐减量并停止应用环磷酰胺。
本病即使使用环磷酰胺，死亡率亦很高，预后很差。除肾功能衰竭为其死因外，另一原因是继发败血症或由于细胞巨大病毒和卡氏肺囊虫等机会性微生物造成的感染。
坏死性肉芽肿
又名Wegener肉芽肿，是本世纪30年代Wegener首先描述的一种少见的结缔组织病，以进行性坏死性肉芽肿和广泛的小血管炎为病变特征，主要累及呼吸道，还可侵犯肾脏或多个系统。可见于各个年龄，多发于40～50岁，男多于女。
病因和发病机理 病因尚未完全明瞭。呼吸道首先受累而后累及其他组织，提示可能有空气传播的致病因素。血清免疫球蛋白含量增高，肾活检可在肾脏发现免疫复合物，表明有可能存在对未知抗原的特异性免疫反应。细胞免疫异常，免疫抑制剂治疗有效，提示发病与机体免疫失调有关。
病理 特点为血管炎和形成坏死性肉芽肿。血管损伤一般为节段性局灶性，多位于肉芽肿附近，有单核细胞浸润和纤维素样坏死，血管壁因灶性弹力层结构破坏而增厚，形成管腔狭窄甚至梗阻。肉芽肿中心坏死，周围有栅栏状排列的成纤维细胞和多核巨细胞，以及郎罕型多核巨细胞。
临床表现 上呼吸道症状如急、慢性鼻窦炎，慢性鼻炎和鼻粘膜溃疡等最先出现，同时伴有发热、消瘦、厌食等全身症状，抗生素治疗一般无效。体检可见鼻粘膜溃疡和/或鼻窦破坏。随着病情发展，可侵犯鼻、腭部软骨以致鞍鼻畸形或口腔与鼻部瘘管形成。X线检查可见上颌窦粘膜增厚和骨壁破坏。常继发金黄色葡萄球菌感染。早期浆液性中耳炎也不少见，可致听力丧失。病程某些阶段常累及下呼吸道。表现为咳嗽、咯血、呼吸困难，胸痛和气管阻塞不多。X线最常见肺浸润，但多为一过性或无症状。其他表现如肺实变和多发性结节，也可有空洞形成，但很少继发感染。局部肺不张和胸腔积液均属罕见。中、后期几乎均累及肾脏。出现蛋白尿、血尿、管型和肾功能减退。很少发生高血压。一般将不发生肾损害者称局限型Wegener肉芽肿，反之称全身型。值得注意的是，局灶性肾小球炎患者也可以没有肾损害症状。约一半病例有皮肤损害。多为紫癜，主要发生在下肢、上肢，躯干也可发生。少数病例可发生皮肤结节或皮肤溃疡。眼病变也占50%左右。眼眶肉芽肿可能源于化脓性鼻窦炎，可有泪囊炎、突眼、海绵窦血栓形成或视力缺损。眼血管炎表现包括结膜炎、巩膜炎、巩膜外层炎、角膜巩膜溃疡、眼色素层炎、视网膜动脉闭塞和视神经炎。关节痛发生率达50%，常在早期出现，缓解后不遗痕迹。滑膜炎少见，滑囊液无特异性变化。1/4～1/2病例有神经系统损害。可自鼻窦扩展而来。表现为味觉缺失，多尿或神经性耳聋以及脑血管闭塞和多发性神经炎。
和肉芽肿或血管炎有关的心脏症状不多。心肌肉芽肿、冠状动脉炎、心包炎和全心炎均可发生。难治性心律不齐可以致死。肉芽肿和血管炎还可累及其他脏器，如胃肠道、乳腺、前列腺等。正色性正细胞性贫血、中度多核白细胞升高、血小板升高、血沉加速和高丙球蛋白血症最多见。可发生微血管病性溶血性贫血，周围血片可见畸形和碎裂的细胞，以及溶血性贫血的其他表现。各类免疫球蛋白均可升高。50%左右病例类风湿因子阳性，多见于病变广泛者。狼疮细胞、抗核抗体和冷球蛋白一般阴性。总补体、C3可正常或升高。
诊断 对有上述上呼吸道症状、鼻粘膜溃疡、突眼、肺浸润或空洞、蛋白尿和尿沉渣检查异常、血沉增快、贫血、白细胞增多、类风湿因子阳性和血清免疫球蛋白升高的，有多系统损害表现的病例，需考虑本病，应行活组织检查以确诊之。
治疗 环磷酰胺为首选药物，有时可与皮质激素联合使用。可缓解病情，取得良好效果。环磷酰胺，可静脉注射或口服，每日每千克体重1～2mg，一般主张症状消失1年后方可停药。其他免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、氨甲蝶呤均可采用。并发感染可用抗生素治疗，血管内凝血和纤维蛋白溶解可用肝素治疗。